Hoje, 20 de setembro, assinala-se o Dia Mundial dos Cancros Ginecológicos. Qual a sua prevalência em Portugal? Tem-se registado um aumento?

Quando falamos em cancros ginecológicos, pensamos sobretudo em cancro do endométrio (ou do corpo do útero), cancro do colo do útero e cancro do ovário. São três tipos de cancro diferentes, com diferentes fatores de risco, diferentes incidências e mortalidade. A incidência de cancro do colo do útero e de cancro do ovário parecem vir a diminuir nos últimos tempos, bem como a mortalidade por estas causas; no entanto, quer a incidência quer a mortalidade por cancro do endométrio têm aumentado e as previsões são que, no futuro, esta tendência crescente continue e esta é uma das preocupações da comunidade científica dedicada a este assunto.

Foi lançado um Guia sobre cancro  do endométrio.  A quem se destina e qual o seu objetivo?

O Guia destina-se a doentes, familiares, cuidadores ou apenas pessoas que se interessem pelo tema “Cancro do Endométrio”. O objetivo foi criar uma fonte de informação pautada pelo rigor científico, mas com conteúdo com um cariz formativo e prático, escrito em linguagem acessível para a população em geral interessada no tema, versando vários aspetos desta doença, desde dados epidemiológicos e fatores de risco até à qualidade de vida, passando pelos tratamentos mais frequentemente usados e toxicidades expectáveis

O cancro do endométrio é o mais frequente, com cerca de 1400 novos casos anuais, sendo o quinto tumor mais comum entre as mulheres portuguesas, segundo o último Registo Oncológico Nacional. Quais os principais fatores de risco do cancro do endométrio?

Os principais fatores de risco associados a esta doença são a idade (quanto maior, maior o risco), a exposição prolongada no tempo a estrogénios (fisiológica ou exógena) e a obesidade. Sublinhamos este último, como um fator de risco modificável, mas que tem sido, nos últimos anos, responsável por um aumento de incidência desta doença.

“… na prevenção desta doença, importa sublinhar também a importância dos cuidados de saúde primários em relação à prevenção da obesidade, fator de risco potencialmente modificável”

Quais os principais sintomas?

O sintoma que ocorre em cerca de 90% dos casos de cancro do endométrio é a hemorragia vaginal anormal, seja porque acorre após a menopausa, seja em mulheres pré-menopáusicas (embora este tipo de cancro seja menos frequente nesta população), quando a menstruação se torna mais abundante ou quando há uma perda de sangue fora do período menstrual.

Quais são os tratamentos mais adequados e qual o prognóstico?

A cirurgia constitui o tratamento mais importante na maioria dos casos de cancro do endométrio, diagnosticados em fase precoce. Muitas vezes, de acordo com determinadas características da doença, é necessário complementar a cirurgia com radioterapia, quimioterapia, imunoterapia e, em casos muito selecionados, outros tratamentos sistémicos. Em fases avançadas de doença, a cirurgia pode não ter lugar e são então os tratamentos sistémicos (que chegam a todos os locais do organismo onde possam existir células de cancro) que se tornam os protagonistas (quimioterapia, imunoterapia, hormonoterapia e outros).

O ginecologista tem um papel importante, mas muitas mulheres são acompanhadas pelo médico de família. Qual o papel dos cuidados de saúde primários?

O papel dos cuidados de saúde primário é fundamental, na medida que a marcha diagnóstica se deve iniciar perante uma suspeita clínica de cancro do endométrio, ou seja, sempre que a mulher com perda vaginal anormal se queixa ao seu médico de família com este sintoma. Mais a montante, os cuidados de saúde primários exercem também um papel fundamental na educação da população em relação à importância de valorizar sintomas como a hemorragia vaginal ou outros. Mais a montante ainda, na prevenção desta doença, importa sublinhar também a importância dos cuidados de saúde primários em relação à prevenção da obesidade, fator de risco potencialmente modificável, através da promoção de estilos de vida saudáveis, nomeadamente em aspetos relacionados com uma alimentação equilibrada e a prática de exercício físico.

Maria João Garcia

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As grávidas portuguesas apresentam carência ligeira a moderada de iodo, segundo os últimos dados. O que está a causar este problema?

Apesar da geolocalização do nosso país, próximo do mar, de onde vêm alguns dos alimentos mais ricos em iodo, a ingestão alimentar fica aquém das necessidades nutricionais. O pescado e algas são dos alimentos mais ricos em iodo, mas a frequência do consumo faz com que não sejam os que mais contribuem para a ingestão diária de iodo, sendo esse papel atribuído aos lácteos. Um outro fator preocupante tem sido a sua substituição por alternativas vegetais ao leite, que, sem a fortificação alimentar destes produtos, poderão colocar em causa o alcance das necessidades nutricionais. Não sendo o iodo proveniente da dieta típica de grande parte dos países suficiente, a medida mais utilizada com sucesso para a prevenção do défice de iodo é a universalização da iodização do sal. Em Portugal, apesar de existir sal iodado à venda nos supermercados, a escolha e substituição do sal comum pelo iodado depende apenas do consumidor. O baixo conhecimento do consumidor e o facto de nem todas as lojas disponibilizarem sal iodado para venda traduz-se nas baixas vendas de sal iodado.

A gravidez é um estado fisiológico em que as necessidades nutricionais de iodo estão aumentadas e cujos prejuízos são mais críticos e irreversíveis. Para tentar reverter esta situação, em 2013, as autoridades nacionais de saúde recomendaram a suplementação de iodo durante a preconceção, gravidez e aleitamento. Apesar disso, os dados recentes apontam para que ainda não se tenha atingido a suficiência em iodo nas grávidas portuguesas, o que nos leva a levantar questões relativamente à prática de prescrição e real adesão a esta recomendação.

Quais os principais riscos associados à carência de iodo, quer para a mãe quer para o feto?

O iodo é um mineral essencial, crucial para a formação das hormonas tiroideias, com grande impacto na regulação metabólica e no desenvolvimento do sistema nervoso central. Para a mãe, pode traduzir-se na manifestação de hipotiroidismo e bócio. Para o feto, as consequências podem ir desde atraso no crescimento ao comprometimento cognitivo. O défice severo, atualmente erradicado em grande parte dos países, poderia manifestar-se como cretinismo, mas mesmo défices ligeiros e moderados têm sido associados a menor desempenho cognitivo da descendência.

“Os dados disponíveis indicam que no Minho, Covilhã e Açores, cerca de 70% das grávidas relatam o uso de suplementação, enquanto na região do Porto estima-se que apenas cerca de 50%”

A DGS recomenda a suplementação para todas as mulheres na preconceção, durante a gravidez e na amamentação. É prática clínica comum ou ainda é preciso alertar para a importância da mesma?

A indicação médica e posterior adesão à suplementação poderá variar consoante as regiões. Os dados disponíveis indicam que no Minho, Covilhã e Açores, cerca de 70% das grávidas relatam o uso de suplementação, enquanto na região do Porto estima-se que apenas cerca de 50%. Sabemos ainda que o início da suplementação é menos vezes realizado na fase da preconceção e durante a amamentação. De acordo com o nosso estudo mais recente, a duração da suplementação estimada pelas dispensas nas farmácias fica muito aquém das recomendações. Estes dados merecem a atenção das autoridades de saúde pública nacionais e dos profissionais de saúde, sendo necessárias campanhas de sensibilização e da população que promovam a adesão à recomendação, particular ênfase no início da toma e continuidade durante o aleitamento materno.

E nos casos em que a suplementação é contraindicada, que medidas se devem adotar?

Para prevenir as consequências do défice de iodo, a medida mais utilizada a nível mundial, com melhor custo-eficácia e bom perfil de segurança é a universalização do sal iodado. Com este tipo de medidas, é possível ajustar o teor de iodo no sal de acordo com o consumo da população, prevenindo não só o seu défice, como o seu excesso, sendo a monitorização sempre importante. A fortificação alimentar poderá ser útil e mais eficaz que a suplementação neste aspeto. No entanto, quando não é possível desta forma assegurar as necessidades da população, recomenda-se a suplementação especial dos grupos de risco, como as grávidas. No caso da suplementação de iodo, a patologia tiroideia funcional é contraindicação para a sua utilização, ainda que não haja consenso em todo o tipo de patologia; pelo que nestes casos deve sempre ser considerada a avaliação pelo clínico.

Maria João Garcia

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A vacinação alterou o panorama da infeção por HPV nos mais novos. Mas, em relação às mulheres que não tiveram acesso à vacina gratuita, a infeção ainda é uma preocupação?

Sim, a infeção por HPV é sempre uma preocupação, quando se tem uma vida sexual ativa. Uma mulher pode ser infetada em qualquer idade. Tive um caso de uma senhora, com 70 anos, sempre com testes negativos, que teve um novo parceiro e acabou por testar positivo. É um problema de saúde que também depende muito da imunidade de cada pessoa

E em relação às comunidades imigrantes, que vêm de países onde não se dá importância a esta infeção?

A realidade está a mudar. Estou ligada à Associação Científica Lusófona-Estudo das  Doenças Transmissíveis e Cancro e tenho colaborado em ações de formação em países de língua oficial portuguesa (PALOP), como Moçambique, Angola, Cabo Verde e Macau. O problema é que ainda não existe grande sensibilização junto das populações locais, assim como verbas para que possam investir mais no combate à infeção por HPV. Esta é uma situação que se poderia resolver se houvesse mais solidariedade. Em Portugal chega-se a ter vacinas quase a terminar o prazo, que não são usadas. Poderiam ser doadas.

Relativamente às mulheres imigrantes, que residem no nosso país, temos a oportunidade de as vacinar. O Serviço Nacional de Saúde (SNS) está sobrecarregado, mas é importante, na Medicina Familiar, perceber se essas mulheres estão vacinadas. Deve-se também, obviamente, vacinar os filhos. Além da vacina, é essencial também fazer o rastreio a HPV e orientar, caso testem positivo.

“Se o microbioma estiver equilibrado, com probióticos, obtêm-se melhores resultados. Já existem estudos neste âmbito que o demonstram”

Fala-se muito em prevenção, mas que novidades existem, nos últimos tempos, em termos de tratamento?

Primeiramente, deve pensar-se na prevenção da infeção por HPV. Não esquecer a importância da imunidade, porque estamos a viver tempos muito difíceis, com muito stress, o que tem repercussões no sistema imunitário. Se este estiver fragilizado, diminuído, mais facilmente se pode ter a infeção. Algumas pessoas conseguem, naturalmente, eliminar o vírus, outras não e é preciso iniciar o tratamento. A carga genética também tem impacto.

Tem-se falado muito de microbioma. Qual a relevância na prevenção e no tratamento da infeção por HPV?

Desde 2013 que estou envolvida num estudo de investigação do microbioma, nos laboratórios Dr. Joaquim Chaves, assim como na deteção de anticorpos do vírus, para se perceber se a vacina foi eficaz. O microbioma é extremamente importante na prevenção e no tratamento da infeção por HPV. E não se pode pensar apenas na mulher, o tratamento também deve envolver o homem. Numa formação, no Brasil, em 2013, quando colaborei no lançamento da vacina contra HPV, a forma como sensibilizei um grupo de jovens foi com esta imagem: o ato sexual é como a pendrive e o computador, isto é, basta um deles estar infetado para que se transmita o vírus. O microbioma é importante na prevenção, mas também no tratamento. Se o microbioma estiver equilibrado, com probióticos, obtêm-se melhores resultados. Já existem estudos neste âmbito que o demonstram.

A infeção por HPV também afeta os homens. Dever-se-ia apostar em campanhas de alerta?

Sim, sem dúvida! Quando colaborei na introdução da vacina, em Portugal, com a Dr.ª Graça Freitas, só obtivemos aprovação para as meninas, porque não havia financiamento. Mas, na minha consulta, os meninos eram vacinados – os pais tinham de pagar. Finalmente, mais tarde, abrangeram-se também os rapazes.

Maria João Garcia

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O que sabe a população sobre HPV?

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Quais os principais objetivos deste mandato?

O Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida (CNPMA) é uma entidade composta por nove membros (cinco eleitos pela Assembleia da República e 4 nomeados pelos Ministério relacionados com a Saúde e a Ciência), não remunerados, que regula toda a atividade referente ao conjunto de técnicas terapêuticas de Procriação Medicamente Assistida (PMA).

As atribuições do CNPMA, claramente definidas na lei que regula esta atividade – a Lei 32/ 2006, sujeita a diversas modificações ao longo do tempo, são muito numerosas e diversificadas. Incluem o estabelecimento do normativo para o funcionamento correto dos centros onde se praticam estes tratamentos e a monitorização do cumprimento desses normativos, bem como das normas legais nacionais e europeias que regulam este sector. Tal desiderato é traduzido na participação em atividades inspetivas conjuntas com a Inspeção Geral de Atividades em Saúde.

São também funções do CNPMA a emissão de parecer sobre a autorização para a abertura de novos centros, autorização essa a ser decidida pelo Ministério da Saúde e a recolha de informações sobre a atividade praticada no país, com ênfase particular no que diz respeito ao controlo sobre os tratamentos que incluem doação de gâmetas. E muitas mais atribuições poderia enumerar, nomeadamente no que diz à representação de Portugal junto de múltiplas instâncias e grupos de trabalho, no âmbito da União Europeia.

No que diz respeito ao atual mandato, há, portanto, o objetivo genérico de dar continuidade ao cumprimento das atribuições legais sumarizadas acima e à interação permanente com os centros de PMA e, por vezes, com beneficiários destas técnicas, o que tem possibilitado um clima de clareza gerador de confiança entre todos e contribuído para minimizar as zonas de potencial conflito. Mas há, igualmente, a possibilidade de identificar objetivos concretos como manter o nível de cooperação institucional com as entidades com que o CNPMA interage e com os centros. Incrementar o nível de informação sobre reprodução, infertilidade e PMA a nível do curriculum escolar e da formação de profissionais; pugnar pela concretização da regulamentação da gestação de substituição, legalmente aprovada há mais de 3 anos, mas sem possibilidade de passar à prática por ausência de regulamentação.

Conseguir que seja, finalmente, aprovado o Estatuto do CNPMA, até agora a funcionar em circunstâncias pouco claras do ponto de vista do seu enquadramento administrativo, enquanto entidade competente a coordenar uma área tão relevante e sensível. E que permita um horizonte realista quanto à capacidade de resposta às novas responsabilidades criadas pelo Regulamento Europeu sobre Substâncias de Origem Humana (SoHO) e pela aprovação da regulamentação da gestação de substituição, para além de possibilitar a correção da gritante injustiça em relação à situação laboral das assessoras que integram o pequeno gabinete de apoio do Conselho.

De realçar que os objetivos expostos não sofreram qualquer modificação com a mudança do presidente do CNPMA, ocorrida recentemente, na sequência de a anterior presidente – Dra. Carla Rodrigues – ter passado a integrar a equipa governativa como Secretária de Estado Adjunta e da Igualdade.

A infertilidade tem estado a aumentar? Porquê?

Não há qualquer dado científico que corrobore essa afirmação. O que sucede é que, na zona do mundo em que vivemos, o atrasar dos projetos de parentalidade para idades femininas mais tardias tornou muito mais visível o declínio natural das capacidades reprodutivas humanas e ampliou, por isso, o número de necessitados de apoio médico para realizar os seus projetos de família. De facto, é há muito conhecido que, mesmo na ausência de qualquer doença que possa causar infertilidade, há uma progressiva diminuição da capacidade de engravidar à medida que aumentam os anos das candidatas a mãe. Embora seja um fenómeno contínuo, é habitual considerar os 35 anos como um marco a partir do qual essa realidade passa a ter significado clínico, tendo o declínio uma acentuação muito nítida a partir dos 40 anos.

Não se trata de nenhuma circunstância de doença, é apenas consequência de uma evolução natural. A explicação tem por base o facto de as células reprodutoras femininas, que permitirão mais tarde as gestações, já estarem presentes nos ovários no momento do nascimento. Ao fim de mais de 30 anos, começam a poder ter manifestações de alguma perda de características, o que se traduz em maior dificuldade em que ocorra uma gravidez e numa maior taxa de abortos espontâneos. Obviamente, como para todas as nossas características, há variações individuais que fazem com que as dificuldades em engravidar possam ser diferentes de pessoa para pessoa com a mesma idade e haja quem aparentemente conserve uma facilidade inesperada de engravidar em idades mais tardias. Só que tal não anula o conceito genérico explicitado acima.

Também nos homens se começam a valorizar possíveis consequências de idades avançadas. No entanto, as células reprodutivas masculinas são resultado de maturação contínua a partir de células-mãe e são, por isso, sempre de formação recente quando são exteriorizados. Por isso, não se coloca o mesmo tipo de raciocínio apresentado a propósito da importância da idade feminina.

“A razão prende-se com a insuficiência da capacidade instalada a nível dos centros públicos, quer no que diz respeito a recursos humanos, quer de equipamentos e instalações”

Fala-se muito da dificuldade de acesso a tratamentos de PMA no SNS. Porquê esta falta de resposta?

A razão prende-se com a insuficiência da capacidade instalada a nível dos centros públicos, quer no que diz respeito a recursos humanos, quer de equipamentos e instalações. Há, por isso, uma enorme desproporção entre a procura e a oferta disponível. Isso é muito visível no que respeita aos tratamentos intraconjugais, mas atinge níveis completamente inaceitáveis quando há necessidade de recurso a doação de gâmetas. O tempo de espera para que os centros recebam gâmetas do Banco Público de Gâmetas ronda os três anos, o que, obviamente, é gerador de profundo sofrimento por parte dos doentes e algum desalento para os profissionais que os pretendem ajudar.

Para, pelo menos, minimizar este enorme problema de injustiça social, seria indispensável pôr em marcha ações em dois níveis: um plano de expansão da capacidade individual de cada centro público, adaptado às suas características; e um plano de reorganização e autonomização do Banco Público de Gâmetas. Nada disto é muito inovador, uma vez que há alguns anos foi elaborado um relatório por um grupo de trabalho liderado pela Direção-Geral da Saúde, e em que o CNPMA também esteve representado, onde todos estes aspetos eram detalhados e eram apresentadas propostas concretas.

Também há menos dadores de gâmetas no público…

Cremos que o problema se prende com a ausência de autonomia funcional e organizativa do Banco Público de Gâmetas, que estamos crentes que permitiria uma agilização de procedimentos e uma contínua promoção do valor ético e social da doação de gâmetas no sector público. Também alguns problemas administrativos e financeiros têm de ser resolvidos para minimizar as enormes dificuldades atuais para quem precisa destas alternativas terapêuticas e não tem condições para recorrer a centros privados.

Que outros problemas o preocupam nesta área da PMA, nomeadamente em termos éticos e legais?

Vários deles foram já enunciados a propósito dos objetivos para o presente mandato. A muito baixa compreensão sobre o significado e valor individual e social das técnicas de PMA (e da infertilidade em geral) por parte da população e mesmo de alguns profissionais de saúde de outras especialidades. O prolongar do sofrimento que representa para doentes que dela necessitam, da inexistência de regulamentação da gestação de substituição, uma técnica que poderá ser controversa, mas que já foi legalmente aprovada. A mais do que certa dificuldade (ou mesmo impossibilidade) de o CNPMA desempenhar as funções que se prefiguram no horizonte, se não for aprovado um enquadramento administrativo enquanto entidade competente, nomeadamente o seu Estatuto.

Maria João Garcia

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Como presidente português do COGI, qual foi a sua visão e os objetivos para esta edição do Congresso?
O COGI tem já várias décadas de evolução e realiza-se todos os anos na Europa, após ter tido um período em que se fazia por todo o mundo. Esta é a segunda vez que se realiza em Portugal. É um congresso internacional que conta sempre com palestrantes de renome mundial. Este ano, conseguimos incluir vários especialistas portugueses no programa, o que considero uma experiência muito importante para os médicos mais promissores a nível nacional.

E quais foram os principais desafios na organização de um evento internacional desta magnitude
O principal desafio é a gestão do número elevado de participantes, que costuma rondar os 1.500. Além disso, os congressos internacionais em Portugal atraem sempre muitos participantes nacionais. A organização exige uma atenção muito detalhada à programação científica, aos eventos sociais, bem como lidar com problemas de última hora que surgem sempre nestas grandes organizações. Todas essas questões são desafiantes, uma vez que temos muitos palestrantes e participantes oriundos de diferentes países.

A temática central desta edição é “Controvérsias em Obstetrícia, Ginecologia e Infertilidade”. Qual é a importância de abordar estas controvérsias e quais são os principais temas discutidos?
Este congresso centra-se sempre em temas inovadores e controversos nas áreas da Medicina Materno-Fetal, Ginecologia e Infertilidade. Os temas são abordados em sessões paralelas porque há quem se interesse mais por alguns temas do que por outros, mas também há médicos mais generalistas que pretendem assistir a sessões de várias áreas. São palestras que abordam os aspetos mais inovadores na evolução da especialidade. Existem áreas da Obstetrícia e Ginecologia onde o conhecimento está bastante estabilizado, em que mantemos as mesmas abordagens clínica há vários anos, pois não surgir evidência suficiente para que haja necessidade de mudança. Mas há também áreas emergentes, onde surgem novas terapêuticas e novos procedimentos, e é preciso avaliar os riscos e os benefícios dessas inovações. Este congresso dedica-se precisamente a discutir os temas de vanguarda, abordando novas práticas e questionando as abordagens atuais. Discutem-se inovações e a forma como estas podem melhorar as práticas clínicas, enquanto outras, eventualmente, se provam ineficazes.

Quais são os maiores desafios que a área da saúde da mulher enfrenta atualmente?
Existem muitos desafios, incluindo inovações importantes na área da Genética e do diagnóstico pré-natal, na aplicação da inteligência artificial, no tratamento do istmocelo, na reprodução medicamente assistida, no tratamento da endometriose, na síndrome génito-urinária, na gravidez múltipla, na indução do trabalho de parto, na prevenção do parto pré-termo, entre outras. Enfim, estas são algumas das áreas inovadoras e onde existe ainda mais controvérsias.

Quais são as mensagens principais que gostaria de deixar aos participantes?
Como presidente da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia, acredito que este congresso é uma oportunidade única para os médicos ginecologistas e obstetras portugueses interagirem com os maiores especialistas mundiais da especialidade, tanto a nível europeu como mundial, sem a necessidade de sair do país. A participação de médicos nacionais nas apresentações e nas discussões é uma mais-valia e uma oportunidade única para se expandir a experiência no panorama científico internacional. Essas interações são também muito enriquecedoras e importantes para os médicos mais jovens, que estão a começar a ter contacto com estes eventos internacionais, para poderem expandir a sua capacidade de comunicação com colegas de outros países, para aprofundarem os seus conhecimentos e alargarem a sua rede de contactos internacionais.

Sílvia Malheiro

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