O que sentiu no momento que soube que era o Médico de Família do Ano?
Foi uma grande surpresa! Os outros candidatos têm currículos e projetos extraordinários na área da Medicina Geral e Familiar, por isso foi algo que não estava mesmo à espera. Aliás, nem sequer pensei alguma vez que iria ser nomeado, porque há outros colegas com projetos extraordinários. Mas foi uma sensação muito boa.

Qual é a importância deste tipo de iniciativas ou prémios na carreira de um médico de família?
É fundamental. Geralmente reunimo-nos para discutir o que está menos bem na MGF. Mas a Gala é um evento dedicado a celebrar a especialidade e o que de melhor se faz na Medicina Familiar. Temos todos de agradecer ao professor Carlos Martins por ter tido esta ideia refrescante e por ter tido capacidade para a concretizar. Poder celebrar coisas como o melhor artigo científico ou a melhor tese de doutoramento — e haver tantos candidatos — é um motivo para celebrar.

Fazendo um percurso pela sua carreira, como surgiu a ideia de ser médico de família? Foi a sua primeira escolha?
Por acaso, quando entrei para a faculdade queria ser neurologista. Entretanto, entrei na Associação de Estudantes, onde trabalhei na secção de Educação Médica. Ainda hoje é uma das minhas áreas de interesse. Na altura, tive o privilégio de poder contactar com uma pessoa extraordinária: a professora Patrícia Rosado Pinto. Foi uma experiência muito gratificante.

Precisamente por causa do meu trabalho na associação de estudantes, no segundo ano do curso li Tomorrow’s Doctors, um documento produzido pela Ordem dos Médicos do Reino Unido, que era um autêntico elogio à especialidade de Medicina Geral e Familiar — mais do que um documento sobre educação médica. Pela primeira vez percebi qual era o papel de uma especialidade que trabalha na comunidade e em proximidade com as pessoas, com estas características de primeiro contacto, de oferecer cuidados continuados e de coordenar cuidados entre vários profissionais. Enfim, uma especialidade com uma visão muito abrangente. Aquilo para mim foi uma novidade. Diria mesmo que foi muito sedutor. E foi nesse momento que deixei de querer seguir Neurologia e comecei a ponderar a ideia de ser médico de família.

“Há características próprias da MGF que são muito úteis para o ensino médico, nomeadamente o facto de se poder ter estágios relativamente longos, com um tutor que acompanha o desenvolvimento do aluno ao longo de um período prolongado”

Considera que os alunos entram no curso de Medicina sem terem uma noção exata do que é a MGF?
Depende. Em Portugal deparamo-nos com uma grande assimetria entre regiões no que diz respeito ao acesso a médico de família. Obviamente, quem teve médico de família e sabe como é ter esse acompanhamento ao longo do tempo terá uma visão mais positiva da especialidade. Outros poderão ter uma visão mais negativa, sobretudo se viram pessoas às cinco ou seis da manhã à porta do centro de saúde para conseguirem uma consulta.

E de que forma se pode alterar essa ideia mais negativa, já que não corresponde à realidade em todas as regiões?
Atualmente as escolas estão a fazer um trabalho extraordinário nesse âmbito. Por exemplo, a Universidade da Beira Interior tem grande parte do seu currículo já em cuidados de saúde primários. Braga também, assim como a Universidade do Algarve. Existem estudos que mostram que este investimento, no pré-graduado, altera a perceção dos estudantes sobre a MGF — além de melhorar os resultados em termos de aprendizagem.

Fazendo uma comparação, há cursos mais focados no ambiente hospitalar e outros menos. Não se pode dizer que um seja melhor do que o outro — pelo menos não existe evidência científica nesse sentido. Há características próprias da MGF que são muito úteis para o ensino médico, nomeadamente o facto de se poder ter estágios relativamente longos, com um tutor que acompanha o desenvolvimento do aluno ao longo de um período prolongado. Isso é muito útil em termos de educação médica.

Como médico de família, quais têm sido os principais desafios ao longo dos anos?
A minha realidade é muito diferente da maioria dos médicos de família, porque o meu contrato principal não é com o Ministério da Saúde nem com uma organização de saúde, mas com uma universidade. Em suma, acabo por não sentir determinados desafios.

De qualquer forma, penso que um dos desafios é manter a essência da especialidade: ser o primeiro contacto, ter uma visão global do doente e ser capaz de coordenar cuidados entre muitos prestadores de saúde  e prestadores que não são apenas do setor da saúde, mas que também têm influência na área. Isso é um esforço que todos nós devíamos fazer, mas que nem sempre é percetível. Há alturas em que este trabalho é mais fácil e noutras é mais difícil, quer por questões organizacionais quer tecnológicas. Às vezes há coisas que nos ultrapassam.

Fala-se muito da importância do médico de família e de se ter uma equipa de família. Mas, na prática, sente que se tem dado a devida atenção à MGF?
Existe um antes e um depois da reforma dos cuidados de saúde primários. Seguramente que se deu muito ênfase aos cuidados de saúde primários na fase inicial de mudança, mas as coisas foram mudando. A aposta em cuidados de saúde primários melhora a saúde das populações, por isso gostaria que houvesse maior investimento em vários pontos — não só em equipas de saúde familiar, mas também na nossa capacidade de resolvermos, em conjunto, a maior parte dos problemas de saúde da população.

“A possibilidade de estar essencialmente na faculdade a fazer ensino e de ajudar várias pessoas a desenvolver os seus projetos de doutoramento — assim como outras equipas a fazer investigação — é muito relevante para os cuidados de saúde primários” 

Na sua opinião, este trabalho em conjunto deve envolver também os setores privado e social? Temos atualmente as primeiras USF modelo C…
A prestação de cuidados não tem de ser necessariamente pública, mas isso exige do Estado uma contratualização muito exigente e uma capacidade de monitorizar resultados. Há inclusive universidades envolvidas em projetos, como a de Santa Maria. Não tenho nada contra o modelo C, mas parece-me justo que as condições de partida sejam semelhantes às do setor público, em termos de financiamento e de recursos disponibilizados. Além disso, a avaliação de resultados também deve ser semelhante. Devemos analisar e ter dados robustos sobre estas experiências.

Todas as políticas públicas precisam de ser bem planeadas e, sobretudo, bem avaliadas no final, para se perceber se funcionaram. Estou expectante para ver o que vai acontecer com estes novos modelos e, sobretudo, como se vão articular com as estruturas já existentes. A nossa primeira missão é melhorar a saúde das populações e, com base nessa premissa, temos de pensar de que forma o podemos fazer.

Como consegue conjugar atividade assistencial, ensino e investigação?
Gosto muito de MGF e da prática clínica, mas acredito que esta deva ter por base a melhor evidência científica. Para mim é essencial ajudar outras pessoas a desenvolverem-se e a realizarem o seu potencial. Tive a oportunidade de ter uma carreira que combina estas três áreas. A possibilidade de estar essencialmente na faculdade a fazer ensino e de ajudar várias pessoas a desenvolver os seus projetos de doutoramento — assim como outras equipas a fazer investigação — é muito relevante para os cuidados de saúde primários. Também seria feliz se fosse médico de família a tempo inteiro, mas agrada-me muito poder estar no ensino e na investigação.

Fala-se muito em burnout. Como consegue conciliar todas essas atividades sem pôr em causa a sua saúde?
É complicado. Se estivesse a falar comigo há ano e meio, talvez a resposta fosse outra. Os médicos têm muitas solicitações e, no pós-pandemia, de certeza que a maioria dos profissionais apresentava algum nível de burnout. Devemos olhar para este problema por graus, e não tanto como algo que se tem ou não se tem. Uma boa estratégia para prevenir o burnout, na minha opinião, pode ser precisamente não estar sempre a fazer o mesmo. É importante sentirmos que podemos ter uma carreira alternativa ou a possibilidade de, durante dois ou três anos, fazer algo diferente e depois voltar. Isso é fundamental para a saúde mental.

Maria João Garcia

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Qual é a importância do Dia Mundial da Adesão?

A importância é muita, direi mesmo decisiva, porque esta efeméride assinala e sensibiliza para um dos maiores problemas “silenciosos” dos resultados em Saúde, e que é o da falta de adesão ao tratamento. A adesão ao plano assistencial, e não apenas à terapêutica no sentido estrito da toma da medicação, é crucial para tornar eficaz e eficiente o processo de gestão da doença e de acompanhamento do doente.

De acordo com o estudo, 40% dos doentes em Portugal não cumprem a medicação de forma consistente. O que contribui para esta percentagem tão elevada?

Esta resposta não é linear, porque todos nós, mais ou menos envolvidos no processo, percebemos, e temos a sensibilidade de reconhecer, que este é um desafio de causa multifatorial. Acredito que há causas estruturais como a falta de literacia em Saúde – que não é exclusiva de classes socioeconomicamente desfavorecidas – ou a falta de acesso, dos doentes e cuidadores, a recursos de acompanhamento adequado por profissionais de saúde. Do ponto de vista sociolaboral, também me parece que podemos fazer muito mais para proteger os cuidados de que um doente crónico necessita, nomeadamente o tempo para consultas médicas e de enfermagem, o acesso a canais de esclarecimento, o investimento em equipas de acompanhamento domiciliário, ou a articulação entre os diferentes profissionais de saúde, não apenas médicos ou enfermeiros, mas psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, higienistas orais, terapeutas ocupacionais, para citar alguns.

Por outro lado, acredito que a solução também passa pela responsabilização do doente e/ou dos seus cuidadores, no sentido em que, em muitas situações, a não adesão adequada ao plano de tratamento é deliberada e consciente, e é importante que o doente que não cumpre um plano recomendado por um profissional de saúde altamente diferenciado para o efeito, perceba que está a desperdiçar recursos (seja no sistema público ou privado), está a aumentar o seu risco, e, em última análise, está a enfraquecer o sistema social em que se insere, com mais morbilidade, mais mortalidade, mais necessidade de reabilitação, mais disfuncionalidade, mais abstinência laboral e menos disponibilidade para a contribuição da vida em sociedade.

Outro aspeto que não é de somenos importância é a sensibilidade que todos nós, profissionais de saúde, devemos ter para as dificuldades, anseios e barreiras que o doente identifica no processo. É fácil esquecermo-nos que estamos a comunicar com alguém que não está à vontade no tema como nós, o que leva a que se criem desafios que resultam desta inconsciente falta de empatia, pela incapacidade de nos pormos “na pele” do doente. Outra causa, sinal dos tempos, é a desinformação e a facilidade de propagação dessa desinformação, por vezes até por pessoas ou entidades com responsabilidades sociais, éticas e deontológicas.

Finalmente, e apesar de haver inúmeros fatores que ficam por elencar, não posso deixar de mencionar algo que me parece decisivo para a mudança, e que consiste em identificar verdadeiramente, e com “trabalhos de fundo”, a dimensão deste problema. Isto passa por trabalhos epidemiológicos de larga escala nas várias doenças crónicas, nos doentes polimedicados, nos doentes dependentes de cuidadores não coabitantes, nos doentes com dificuldade de acesso a cuidados, e outros cenários onde o risco de falta de adesão é naturalmente maior. Mas passa igualmente pelo gabinete de cada um de nós, com uma maior sensibilização e reconhecimento do médico, na codificação deste problema nas suas consultas, para que possamos quantificá-lo e atuar.

Ainda assim, gostaria de finalizar a resposta a esta pergunta, enfatizando o muito que já foi feito para mitigar este problema, pela Tutela, por inúmeras entidades públicas e privadas, ou até por “start-ups” vocacionadas para a Saúde e prestação de cuidados, desde as várias formas de comunicação entre o doente e os profissionais de saúde, passando por aplicações para dispositivos móveis, novas moléculas farmacológicas com posologias mais favoráveis, projetos de integração e articulação virados para os cuidados de proximidade, formação dos profissionais de saúde em comunicação e em técnicas de entrevista clínica, e muito mais. Há muito para percorrer, mas segura e indubitavelmente que já muito se percorreu.

“… o bom médico de Medicina Geral e Familiar é aquele que olha para o doente e o projeta com mais 3, 5, 10, ou 20 anos, antevendo o que poderá acontecer se não fizermos aquilo que é reconhecidamente a melhor prática clínica”

Quais as doenças em que se tende a não aderir tanto à terapêutica?

Esta é talvez a pergunta mais fácil de responder. As doenças crónicas, por norma assintomáticas, com períodos longos de evolução, e geralmente indolentes e subtis nessa evolução, são as que mais se oferecem ao incumprimento. Estamos a falar essencialmente de patologia do foro cardiometabólico e respiratório: hipertensão, diabetes, dislipidemia, insuficiência cardíaca, asma, doença pulmonar obstrutiva crónica, doença venosa crónica, entre outras. E apesar de haver inúmeras explicações e contextos para isso, acredito que, em última análise, podemos resumir a justificação, neste cenário, a uma ideia simples, mas tremendamente complexa de desconstruir: estamos a pedir a um adulto consciente, com direito ao livre arbítrio e à sua autonomia, que cumpra, sem falhas e com a frequência que cada plano impõe, um conjunto de recomendações para melhorar algo que ele não sente, nem percepciona, e/ou para evitar algo que nunca sabemos se vai acontecer, ou não. Em muitos casos, emanando de alguém com quem não estabeleceu uma relação de confiança. A “cereja no topo do bolo” é que, por vezes, ao cumprir, vai sentir-se pior do que se não cumprisse…

Os doentes (57,5%) tendem a omitir essa informação ao médico por acharem que não é relevante. Como é que se pode mudar esta realidade, sobretudo quando se trata de doenças silenciosas? 

Penso que aqui é particularmente importante relembrar que uma relação médico-doente é, antes de mais, uma relação, e, por isso, só tem possibilidade de sucesso se assentar na confiança mútua, o que implica uma responsabilização bidirecional. O médico tem de garantir que cria as condições para essa confiança, e para a honestidade do doente, não fazendo juízos de valor, mas antes demonstrando as potenciais consequências do incumprimento, e partilhando os sucessos do cumprimento, sempre com a capacidade para se colocar do outro lado.

No caso concreto da Medicina Geral e Familiar, que é a especialidade da multipatologia crónica, da polimedicação e do seguimento longitudinal, digo frequentemente aos colegas mais novos que o bom médico de Medicina Geral e Familiar é aquele que olha para o doente e o projeta com mais 3, 5, 10, ou 20 anos, antevendo o que poderá acontecer se não fizermos aquilo que é reconhecidamente a melhor prática clínica. Essa imagem também tem de ser passada e “comprada” pelo doente, fazendo-o sentir que é protagonista neste filme, e, igualmente importante, temos de lhe dar tempo e espaço para partilhar dúvidas, receios, ou preocupações, discutindo e democratizando o plano, e adaptando-o à realidade que temos.

Os doentes têm de perceber a natureza de uma doença crónica, têm de aceitar o fenómeno de evolução de um problema e o conceito de história natural da(s) sua(s) doença(s), e perceber a diferença entre uma intervenção eficaz e o incumprimento do plano.

“O problema da falta de tempo na consulta é real, e é talvez o maior contaminador na dinâmica médico-doente, mas esta comunicação, em toda a sua potencialidade, não tem de ser exclusivamente feita com o médico, nem no espaço da consulta”

Deverá existir uma maior aposta na comunicação em saúde, sobretudo quando a relação médico-doente é condicionada pela falta de tempo na consulta?

Penso que a comunicação em Saúde nunca é demais, mas deve ser uma comunicação pedagógica, responsável e responsabilizadora, e não uma comunicação paternalista e condescendente, no sentido em que o doente deve sentir que é um elemento ativo, decisivo mesmo, no sucesso do processo. Nas doenças crónicas, dependemos do doente para ter sucesso na intervenção, e isso deve ser enfatizado nas estratégias de comunicação.

O problema da falta de tempo na consulta é real, e é talvez o maior contaminador na dinâmica médico-doente, mas esta comunicação, em toda a sua potencialidade, não tem de ser exclusivamente feita com o médico, nem no espaço da consulta. Pode ser com o enfermeiro, que é indispensável e altamente qualificado, e tem por vezes uma sensibilidade e um conhecimento da realidade daquele doente que o médico não tem. Igualmente, pode decorrer de ações de parceria com outros intervenientes sociais como os Órgãos de Poder central e local, as forças de segurança, instituições de carácter social ou organizações de voluntariado.

Naturalmente, e até pelo enquadramento desta entrevista, não posso diminuir a importância dos órgãos de Comunicação Social, pela sua expressão e alcance, e pela capacidade de dar voz e ouvidos a realidades tão heterogéneas, nem tão pouco a importância dos laboratórios farmacêuticos no apoio a ações de sensibilização e dinamização, e projetos de investigação ou intervenção.

Existe mais algum dado/resultado do estudo que gostasse de destacar?

O dado que mais me impressionou foi o da justificação para o incumprimento terapêutico, em que um terço dos doentes referiu que “se sente bem e não considera a medicação necessária”, destacando-se que, no universo desta resposta, mais de 35% têm ensino superior. É um dado inquietante que revela falta de confiança no processo e condiciona fortemente o desfecho possível do acompanhamento.

Maria João Garcia

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Como surgiu a ideia de se criar um Departamento de Investigação na APMGF?

A ideia de criar um Departamento de Investigação na APMGF foi um desafio que a direção anterior nos fez. No final de 2021, a Dr.ª Margarida Gil Conde, ainda interna de MGF, estava a iniciar os trabalhos do seu doutoramento sobre o que levava os médicos de família a fazer investigação. Ela teve a ideia de propormos à APMGF um grupo de estudos de investigação. A proposta estava estruturada, com missão, princípios e organização, tendo nós consultado e auscultado muitos colegas investigadores e académicos, que receberam a ideia com entusiasmo. Já tinham existido unidades de investigação na APMGF. Aliás, eu pertenci a uma enquanto interno, o que me permitiu conhecer a associação, o muito bom trabalho que fazia, os excelentes colegas, bem como compreender a ideia de que uma sociedade científica pode ser estratégica e fundamental para promover a investigação.

A Direção da APMGF fez-nos uma contraproposta, desafiando-nos a organizarmo-nos como um Departamento. Foi um “presente envenenado“, porque nos aumentou, e muito, a responsabilidade. Em contrapartida, ganhámos o Dr. Gil Correia, elemento da Direção e um entusiasta da investigação e, em conjunto com a Dr.ª Raquel Ramos, constituímos “um núcleo coordenador”, que sempre funcionou de forma muito colegial. À hora a que são as reuniões, nem podia ser de outra maneira…

À época, qual foi a reação dos colegas, já que existe a ideia de que a investigação é algo muito mais do âmbito hospitalar?

Nunca sentimos que os colegas vissem a investigação como algo “intrinsecamente hospitalar”. A investigação é valorizada, por exemplo, no internato, ou com a nossa RPMGF (Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar) e há formação, desde workshops a cursos, sobre competências de investigação no contexto dos cuidados de saúde primários. A investigação é, intrinsecamente, uma atividade indissociável da responsabilidade médica de evoluir o conhecimento, o rigor e a qualidade, e de um ethos tanto humanista (“querer saber mais para tratar melhor”) como técnico-científico (“como sei que estou a tratar o melhor possível?”).

No entanto, o mundo da investigação divide-se: a investigação com estrutura e equipa profissionalizada, dedicada e com competências muito desenvolvidas e a investigação (des)enrascada, a custo zero (ou pelo próprio), de carolice e de paixão. Na MGF, o segundo caso domina. Há um sentimento geral de que há poucas possibilidades de se fazer investigação de qualidade, ou que poderá fazer a diferença, o que é um equívoco. Este equívoco deriva noutro: de que só se é investigador “a sério” quando se está num contexto de investigação profissionalizada.

Quais são as áreas/temas em que se devem focar mais os colegas quando pretendem fazer investigação em cuidados de saúde primários?

Nas áreas que os apaixonarem. É importante não “embarcar em modas”. Fazer investigação dá trabalho e exige entrega. Por isso, é melhor que seja sobre algo pelo qual se desenvolveu um interesse profundo. Isso sente-se quando ouvimos um investigador falar do estudo que está a realizar, mas é um processo. Investigar também cria paixão sobre o tema. Assim, merece uma reflexão prévia, estamos a escolher um percurso e um compromisso. Para vários colegas, de uma forma ou de outra, a investigação mudou-lhes a vida. No entanto, para investigar com seriedade, há que o fazer de forma que todos possamos aprender com os resultados, não para satisfazer uma mera curiosidade sem sentido. Isso pode acontecer em qualquer área, das doenças raras aos aspetos mais intersectoriais que possamos imaginar. Aliás, é um privilégio para nós, médicos, usufruir da riqueza alcançada no cruzamento de áreas de conhecimento e práticas.

“Questionar, imaginar possibilidades, experimentar, observar de uma forma rigorosa, crítica, reflexiva… e aprendermos todos com isso não deveria ser secundário”

E quais são as principais barreiras que se enfrentam quando se tenta fazer investigação em cuidados de saúde primários? Será a conjugação com a prática clínica?

A conjugação com a prática clínica é uma enorme vantagem: não só pela sensibilidade relativamente “à evidência que faz falta e ainda não existe”, como para se perceber o que pode fazer a diferença, estar atualizado e ter uma mente treinada para pensar de forma crítica e saber colocar hipóteses. Mas se a “prática clínica” significar falta de controlo do tempo, exaustão e mesmo burnout, então torna-se muito difícil aproveitarmos estas vantagens.

Há vários níveis de barreiras. Eu diria que a primordial é o facto de nós próprios – todos nós, não darmos muito valor à atividade de “investigar”. Questionar, imaginar possibilidades, experimentar, observar de uma forma rigorosa, crítica, reflexiva… e aprendermos todos com isso não deveria ser secundário. Quando montamos um sistema cujo primado é prestarmos serviços e respondermos a necessidades intermináveis, podemos perder de vista a nossa agência e a nossa capacidade transformadora. E isso é algo que a investigação nos dá: se for para deixar tudo na mesma, provavelmente não vale a pena investigar.

Assim, a prática da investigação, no contexto da MGF, pode facilmente ser forçada a decorrer fora das horas de trabalho, num contexto solitário, pouco apoiado e valorizado. Os contextos burocratizados não ajudam e há atualmente problemas sérios com o processo de obtenção de autorizações pelas comissões de ética. Passámos de 5 ARS para 29 ULS e cada Comissão de Ética terá o seu parecer e até exigências de alteração ao protocolo. Não sei se é atualmente exequível realizarem-se estudos nacionais “de terreno” ao nível dos cuidados de saúde primários… A recém-criada Comissão de Ética da APMGF é uma procura de resposta, mas não resolve totalmente a questão, cuja solução já estava prevista na Lei da Investigação Clínica de 2014 e que ainda hoje espera a regulamentação da submissão centralizada e do reconhecimento mútuo de pareceres.

Há também um problema de cultura. Note-se que, no paradigma atual, nem se concebe que um orientador ou um docente de MGF seja, necessariamente, também investigador. Isto contrasta com conceitos como os de “Centro de Excelência” hospitalares, nos quais a investigação, juntamente com a diferenciação e a qualidade formal, é um pilar estrutural. Muitos serviços hospitalares apresentam a sua capacidade de realizar investigação como um fator major de reputação, qualidade, de atração de internos, e também de financiamento próprio. Várias especialidades médicas, como a Saúde Pública, têm estágios obrigatórios de investigação.

Na cultura vigente na MGF, a excelência organizacional, clínica e de formação podem existir sem se associar esse primado à excelência na investigação e na inovação. Isso tem, naturalmente, razões para ser assim: o território da MGF é infinitamente vasto, os aspetos que nos podem diferenciar são transversais, as unidades têm pequena dimensão e há pouca cultura de colaboração. Aqui, as sociedades científicas e as academias podem ser uma ajuda fundamental. Por fim, as capacidades e as condições que são necessárias para entrar em competição pelo financiamento que permita ter equipa profissional e dedicada, são muito difíceis para a MGF. Mas as ULS e as PBRNs (Practice-Based Research Networks; Redes de Investigação Baseadas na Prática, em português) podem ser luzes possíveis nessa escuridão.

Mas, se perguntarmos a qualquer colega de MGF que faz, ou que quer fazer investigação, quais as principais barreiras, a resposta será, muito provavelmente, a “falta de tempo”. A discussão da falta de tempo é um tratado de filosofia dos tempos modernos. É paradoxal que, num contexto em que é tão fácil pertencer a grupos, partilhar interesses e colaborar, haja tantos trabalhos feitos de forma pouco colaborativa e que não têm continuidade. Aqui podemos criar a diferença, não só reunindo pessoas dinâmicas, pró-ativas e que gostem de “fazer”, mas também projetos que cresçam e promovam continuidade, ao invés de serem trabalhos que não foram férteis em dar origem a novas iniciativas de investigação ou de outros impactos.

Por exemplo, um “problema” comum aos estudos realizados em MGF é serem estudos locais, de uma única unidade ou de um pequeno número de centros. Estes estudos podem mostrar resultados promissores, mas de pequena dimensão e difíceis de generalizar. Tenho muita curiosidade em saber o que aconteceria se criássemos uma modalidade de financiamento que olhasse para estes estudos como “estudo-piloto”, prontos a escalar para estudos representativos, com profundidade e impacto, cuja análise da candidatura (já com discussão de dados preliminares) fosse exatamente baseada nos impactos esperados e na qualidade da rede colaborativa. Imagino que teríamos estudos estratégicos, de elevado impacto, maior colaboração, menor risco e menor duração (visto que muito estaria já montado). E o custo de escalar não precisa de ser significativo, comparado com o custo de “criar”. É uma hipótese. Em investigação estamos sempre no “modo criativo”.

“As unidades públicas podem usar as condições de realização de investigação como um fator de missão e de promoção de atratividade, sobretudo num contexto de colaboração entre si, com a academia e com as organizações da comunidade” 

Que estratégias devem ser adotadas para ultrapassar estas barreiras? São as que estão estipuladas no Policy-brief e que abrangem sete áreas-chave: tempo, infraestrutura, comissões de ética, utilização de dados, financiamento, gestão e valorização profissional?

O Policy-Brief sobre a “Promoção da Investigação nos Cuidados de Saúde Primários” faz recomendações-chave a todo o sistema de saúde para melhorar este panorama. É a base para um roadmap, e para se estabelecerem iniciativas, agendas de trabalho e alinhamentos – é algo em que estamos a desenvolver num grupo de trabalho com a Agência de Investigação Clínica e Inovação Biomédica (AICIB), a Associação Nacional dos Médicos de Saúde Pública (ANMSP), a Associação Portuguesa de Enfermeiros de Cuidados de Saúde Primários (APECSP), a Portuguese Clinical Research Infrastructure Network (PtCRIN) e o Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA). A iniciativa do Policy-Brief já permitiu estabelecer pontes com a Secretaria de Estado do Ministério da Saúde, a Direção Executiva do SNS e a CEIC (Comissão Ética para Investigação Clínica), e tencionamos procurar a colaboração de mais organizações e entidades.

Pode não ser imediatamente evidente para os Médicos de Família, mas há um grande interesse em desenvolver a investigação nos CSP. A MGF em Portugal é uma especialidade de referência internacional, embora, atualmente, não pelo primado da investigação. Poderá também tornar-se se desenvolver a capacidade de trabalhar os seus dados e as suas realidades, de avaliar o impacto das suas atividades e intervenções (mesmo a nível das comunidades), de mostrar a diferença que faz para manter a saúde e intervir no percurso da doença. A investigação exclusivamente hospitalar resulta em visões limitadas quando consideramos a saúde como um todo.

As unidades públicas podem usar as condições de realização de investigação como um fator de missão e de promoção de atratividade, sobretudo num contexto de colaboração entre si, com a academia e com as organizações da comunidade. Mas as unidades privadas também podem atrair profissionais de excelência pelo apoio e pelas condições para realização de investigação. A indústria farmacêutica tem grande interesse, e necessidade, em realizar “real-world research” e ensaios clínicos no contexto dos CSP. As entidades que definem as políticas de saúde necessitam de informação e da avaliação do impacto das suas políticas. Estruturas de investigação nos CSP, como a Rede Médicos-Sentinela, ou o GRESP (grupo de estudos de doenças respiratórias da APMGF), fizeram a diferença durante muitos anos e continuam a fazê-la.

O Policy-Brief fez o consenso, bem participado, numa lista organizada de 24 recomendações. É claro o que tem de se fazer. Estamos a trabalhar na implementação e temos de montar um Observatório para a Investigação nos CSP. Até porque há muita coisa que vai acontecendo e precisa de ser visível. Precisamos de ter objetivos e precisamos de conhecer o impacto do que é realizado.

O que pensa sobre o desenvolvimento de Centros de Saúde Académicos e PBRN como modelos emergentes de investigação baseada na prática?

São lufadas de ar fresco e poderão constituir modelos que mostram que a investigação pode fazer a diferença, não só de uma forma “primária” (eleição de áreas a investigar, resultados dos estudos, implementação e avaliação de processos inovadores), mas também estrutural: capacidade crítica, rigor, dados organizados, cultura de iniciativa e de “projeto”, abertura à mudança, procura da melhoria e do desenvolvimento contínuo, e comunicação / partilha de experiência e de lições.

A promoção das PBRN em Portugal, em muito boa hora desenvolvida pela AICIB e com o envolvimento da APMGF, tem o mérito de constituir um apoio dirigido quer à criação de estrutura interna (como a gestão dedicada e com objetivos de sustentabilidade) e externa (trabalho em rede), quer à “certificação” e avaliação de desempenho (com informação e indicadores) e ainda de apoio ao conceito: investigação feita por profissionais de saúde no contexto de cuidados, dirigida às necessidades desse contexto. É um modelo muito promissor e já promovemos encontros em que estas organizações partilharam as suas práticas e aprendizagens.

Os Centro de Saúde Académicos poderão ter o mérito de associarem a excelência da prática clínica ao ensino e à investigação, e de serem um polo de colaboração inter-especialidades e disciplinas, com o suporte, missão e estabilidade que as instituições académicas podem fornecer. Poderão ser também um espaço para outro tipo de investigação de carácter interdisciplinar, translacional ou com preocupações sociais, nas quais os CSP têm muito para dar.

“Note-se o paradoxo de grande parte da evidência na decisão clínica aplicada nos CSP ser produzida por estudos em contexto hospitalar”

O que poderá ser mais desafiante na sua aplicabilidade?

Demoram-se anos a construir práticas, competências e estrutura. Se a base é frágil, com a investigação quase exclusivamente realizada por internos (que participarão de forma temporária), a falta de consultadoria científica, sem tempo protegido e responsabilidades bem definidas, sem valorização profissional… mesmo o apoio financeiro com uma finalidade mais estrutural não será suficiente. Aqui, a liderança, ou seja, a capacidade de manter a orientação e a visão clara a médio e longo prazo será fundamental.

De salientar que o paradigma de financiamento da investigação do tecido científico não se adequa nem é promotor da investigação no contexto dos cuidados de saúde. Processos altamente competitivos em que se financiam 10 a 20% dos projetos, que avaliam aspetos conceptuais e não necessariamente ganhos em saúde ou operacionais, baseados em critérios meritocráticos que não consideram a excelência clínica… dificilmente poderão ser motor de apoio à investigação no contexto de cuidados. Os cuidados de saúde hospitalares conseguem outras formas de financiamento muito importante através da indústria farmacêutica, mas não só. Muitos centros hospitalares conseguiram organizar unidades de investigação, com profissionais muito experientes e qualificados, o que permitiu retorno, atração de projetos e capacidade competitiva. Este modelo, fundamental para determinado tipo e escala na investigação clínica, também pode, e deve, existir nos CSP, mas precisa de um projeto complexo, bem estruturado e apoiado. Se estas unidades poderão integrar e promover a investigação nos CSP no contexto das ULS é uma das questões mais relevantes para os próximos anos.

Note-se o paradoxo de grande parte da evidência na decisão clínica aplicada nos CSP ser produzida por estudos em contexto hospitalar. Não é apenas o padrão de doença, com a gravidade (ou espectro da doença) e o prognóstico que é diferente… é a consideração das intervenções que interessam, o contexto em que podem ser trabalhadas e com o que estamos a comparar – os cuidados “habituais”. Assim, não será de admirar a diferença entre eficácia e efetividade (os ganhos que se conseguem no mundo real). Este problema paga-se com o excesso de prescrição e a polimedicação, a falta de adesão à terapêutica, bem como a falta de valorização de intervenções orientadas para a prevenção, integração de cuidados, estilos de vida saudáveis e capacitação das pessoas – aspetos que são primado dos CSP.

Faz sentido desenvolverem-se outros modelos de financiamento para a investigação nos CSP. A APMGF e a AICIB, de forma colaborativa, têm-no feito e poder-se-ia ir mais longe. A DGS e os Programas Nacionais não necessitam de dados? Os CSP não estão em posição de ajudar na compreensão de fenómenos mal compreendidos na população portuguesa? São numerosos os exemplos, como os nossos indicadores de saúde mental, novos comportamentos aditivos ou padrões no estilo de vida. São tantas as questões que os CSP podem ajudar a responder que seria muito importante evidenciar essa “agenda de necessidades de investigação” e reforçarmos capacidades sustentadas de produzir conhecimento e investigação que orienta a decisão. Portugal realizou vários inquéritos nacionais de saúde durante vários anos, que custaram milhões e dificilmente se repetirão tão cedo. Por uma fração deste custo poder-se-ia ter capacitado e investido nos CSP para serem uma maior base do barómetro da saúde na comunidade. Até porque os CSP em Portugal têm um recurso de ouro, mas a que não é fácil aceder: os seus sistemas de informação.

“Temos o privilégio de a comunidade da MGF ser uma comunidade muito aberta, e de contarmos com várias gerações de médicos-investigadores com experiência e conhecimento profundo, percursos ricos e interessantes, sempre disponíveis”

Relativamente ao trabalho do Departamento de Investigação da APMGF, o que gostaria de destacar?

A dinâmica no Departamento de Investigação é feita à imagem de como vemos a investigação: tem uma base aberta e colaborativa, pouco hierarquizada e muito orientada por projetos e pequenas equipas de trabalho. Temos muitas ideias (fazemos sessões de brainstorming na preparação do plano de atividades), mas só vão para a frente quando se consegue um grupo “para conduzir” esse barco. E ninguém trabalha sozinho.

A iniciativa que talvez tenha mais visibilidade poderá ser as chamadas “Conversas sobre Investigação”, reuniões abertas online, já com quase 3 anos e mais de 25 sessões. São espaços mensais de discussão de projetos, temas, resultados, etc., onde também muitas vezes se faz uma formação breve, fala-se de oportunidades de financiamento e de formação, ou de colaboração. É atualmente liderada pela Dr.ª Vera Costa e organizada rotativamente pelos elementos do Departamento. Também é um espaço onde se misturam colegas que estão a dar os primeiros passos com outros muito experientes. O mais importante é trocarmos ideias, aprendermos uns com os outros e fazer sugestões que possam ser úteis e exequíveis. Uma observação curiosa é o interesse de investigadores não-MGF, como psicólogos, sociólogos ou enfermeiros, em apresentarem e discutirem os seus projetos connosco, e perceberem melhor a nossa perspetiva. Outra observação é de que se têm introduzido oportunidades de debate, com a organização de mesas-redondas e a participação de responsáveis institucionais, permitindo que também seja um espaço de auscultação e de compreensão de várias experiências e perspetivas.

Um outro aspeto importante é o da formação. Temos tido participações regulares na organização de workshops nos Encontros Nacionais e no Encontro de Outono da APMGF, que têm sido bem recebidos. Vamos lançar, brevemente, um programa de formação de várias sessões práticas dirigido às competências de investigação – um projeto liderado pelo Dr. João Lemos. Temos já especialistas em técnicas de investigação a procurarem o nosso apoio organizativo para desenvolverem formação no contexto da MGF, o que é um excelente sinal. A formação é uma área muito importante e em que muito há a fazer – desde dar visibilidade ao trabalho realizado nas academias e institutos de investigação, até criar formação que reúna internos e quem se pretenda iniciar, e os capacite e acompanhe no percurso do projeto de investigação: da ideia à publicação. A MGF tem ótimos médicos-investigadores-formadores, de todo o país. Temos a obrigação de “os aproveitar” e de puxar pelas novas gerações. A investigação será uma ferramenta inestimável para que o futuro médico de família seja autor do seu caminho, não se subjugando pelas exigências assistenciais e de gestão, as consequências dos modelos organizacionais, ou pelo desafio que a inteligência artificial trará ao papel dos médicos.

Um outro aspeto, talvez “menos visível”, é o dos pedidos de colaboração, sobretudo na divulgação de estudos. Montámos um processo expedito e rigoroso de solicitação (um formulário online para o investigador, com todas as questões necessárias para a decisão e que demora, em geral, 15 a 20 min a preencher). Contamos com um grupo de excelência que avalia se os requisitos formais (por exemplo, os relativos aos pareceres éticos) estão cumpridos, mas também se os aspetos conceptuais ou metodológicos se aplicam aos CSP, que é comum não acontecer, sobretudo em projetos que têm origem fora da MGF. Associamos a este processo um convite aos investigadores para no futuro disponibilizarem os seus dados, o que é geralmente aceite. Vemos isto como uma possibilidade de colegas da MGF, com interesse no tema, poderem vir a propor novas análises a dados já colhidos, contando com o interesse e a colaboração dos investigadores que os recolheram. É um caminho a explorar.

A APMGF tem disponibilizado, sozinha e com a AICIB, financiamento para projetos de investigação. O Departamento tem apoiado através da discussão das regras, participando no processo de seleção, dando visibilidade aos projetos e investigadores financiados, convidando esses projetos a serem divulgados e discutidos nas Conversas sobre Investigação, apreciando os relatórios científicos e estando disponível para consultadoria.

Também têm apostado em iniciativas de capacitação e dinamização da investigação, incluindo espaços de partilha e aprendizagem. Esse vai continuar a ser um dos vossos objetivos no futuro?

Sem dúvida! Estamos cá para ir ao encontro das necessidades. E queremos juntar os colegas que gostam da investigação pela investigação – na verdade uma pequena minoria, com os colegas que têm as suas paixões e interesses na clínica e nos inúmeros demais aspetos associados à MGF, e que veem a investigação como um meio e uma ferramenta para serem agentes de conhecimento, de mudança, de comunicação e também de colaboração entre pares e entre disciplinas. Temos o privilégio de a comunidade da MGF ser uma comunidade muito aberta, e de contarmos com várias gerações de médicos-investigadores com experiência e conhecimento profundo, percursos ricos e interessantes, sempre disponíveis em partilhar e contribuir de forma generosa e desinteressada.

Precisamos de trabalhar mais de perto com internos, orientadores e coordenações de internato, até porque os trabalhos de investigação são valorizados no internato e este é um período de formação por excelência. Precisamos de trabalhar mais de perto com os Grupos de Estudo, e outros grupos de interesse, que, como nós, são micro-organizações abertas para colaborar e desenvolver oportunidades e mudança nas áreas que os apaixonam.

E precisamos de ser um canal de abertura da MGF, quer a outras organizações vocacionadas para promover a investigação, quer a organizações que valorizam a investigação como uma base para a capacitação e o trabalho em rede. É de salientar a AICIB, que tem incluído os CSP no âmbito da sua ação, desde a direção da Prof.ª Catarina Resende de Oliveira, pela mão da Dr.ª Teresa Machado Luciano e Dr.ª Liliana Guerra, posteriormente, da Dr.ª Sandra Amaral, uma especialista em MGF. Também os grupos de trabalho que a AICIB tem dinamizado conjuntamente com a APMGF, os nossos colegas de saúde pública, de enfermagem nos CSP, do INSA e da PtCRIN. De referir as sociedades científicas na área da saúde, que de forma geral, têm desígnios muito similares no que toca à capacitação, formação e colaboração, e que olham para os CSP como parceiros desejados e naturais para muitas das preocupações científicas e organizacionais sobre as quais se debruçam; as instituições de ensino superior na área da saúde, mas também na engenharia biomédica, gestão, sociologia, ciência de dados, etc.; e as entidades privadas, como a indústria farmacêutica ou as CRO (contract-research organizations).

O que diria a um colega que esteja a pensar em fazer investigação, mas esteja com receio de se envolver nesse projeto?

 Venha ter connosco. Estamos à distância de um clique. Deixe-se guiar pela curiosidade. Irá conhecer outros colegas com as mesmas questões. Aliás, todos passámos, e passamos, pelo mesmo.

Maria João Garcia

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Investigação em CSP. “O mais importante é uma estratégia nacional concertada”

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Foi distinguido com o Prémio Revelação Agustina Bessa-Luís. O que sente?

Foi uma grande surpresa! Há sempre uma esperança, como é óbvio, mas havia muitos candidatos e achei que seria muito difícil. A própria natureza narrativa da minha obra, que tem um perfil um pouco diferente do habitual, poderia não ser apelativa para o júri. Pensei mesmo que não teria qualquer hipótese e apenas me lembrei do Prémio na semana da cerimónia. Acabou por ser um momento muito feliz quando, domingo à noite, recebo um telefonema do Prof. Guilherme Oliveira Martins a transmitir-me, em primeira mão, a notícia. Não queria acreditar! A minha mulher reagiu de forma mais eufórica do que eu, naquela noite.

Qual é o enredo de “Na Tua Mão”?

Tematicamente, é uma história de migração que se desenrola na perspetiva de dois irmãos luso-venezuelanos, de 9 e 16 anos, forçados a fugir de Caracas após o desaparecimento da mãe jornalista. Tal como tem acontecido a muitos milhões de venezuelanos, eles irão acabar por se ter de embrenhar numa das rotas mais perigosas do mundo: o Estreito de Darién. São 100 km de selva muito hostil, entre a América do Sul e a Central, conhecida como “Selva da Morte”.

Trata-se de uma história contemporânea que aborda temas sensíveis e pesados. O romance não foge à realidade (a maioria dos episódios na selva basearam-se em relatos reais), mas ganha este contraste peculiar ao ser narrada pelos olhos de uma criança e um jovem adolescente. O ponto de vista juvenil acaba por impregnar elementos de humor, aventura e de uma certa inocência, que até certo ponto são mecanismos de defesa psicológica.

Foi ao investigar esta travessia, atravessada todos os anos por mais de um milhão de pessoas, um quinto dos quais menor de idade e a viajar desacompanhado, que me senti impelido a dar-lhes uma voz. Impressionou-me a profundidade dos testemunhos que li: jovens que, atirados para o “caixote do lixo” do mundo, para uma catadupa de decisões impossíveis, são forçados a um amadurecimento ultrarrápido, a uma reinvenção intrínseca para sobreviver, a um constante questionamento sobre o mundo à sua volta, a uma capacidade de nos fazer refletir. Num núcleo mais emocional, o romance explora muito esse amadurecimento pessoal, a reinvenção de papéis na relação fraternal e o impacto da interação intercultural.

“Foi esta a história que me apaixonou e que me levou a escrever e a dar voz a este sofrimento. No Estreito de Darién confluem pessoas de imensos locais”

Como surgiu a ideia desta história? Baseou-se nos tais testemunhos de que falou há pouco?

Sim. Gosto muito de estar atualizado e há uns tempos deparei-me com um artigo da jornalista Nadja Drost, vencedora do Prémio Pullitzer. Sempre gostei de ler e o “bichinho” interior para escrever qualquer coisa sempre existiu dentro de mim. Foi esta a história que me apaixonou e que me levou a escrever e a dar voz a este sofrimento. No Estreito de Darién confluem pessoas de imensos locais. É um encontro multicultural num estreito onde se tenta sobreviver, numa selva onde se tem de enfrentar várias dificuldades e também os nativos, que veem o seu ecossistema ameaçado por esta avalanche migratória.

Escreveu o livro em 2 anos…

A história em si foi escrita em cerca de 9 meses, mas houve todo um trabalho de investigação desde o início até ao fim. Aliás, cheguei mesmo a ter contacto, via WhatsApp, com um grupo de migrantes que faziam o percurso. Primeiramente, dediquei-me mais ao retrato psicológico dos personagens, mas faltava transformar a narrativa numa verdadeira história. A minha escrita é um pouco caótica, vou acrescentando camadas. O meu objetivo sempre foi que a história espelhasse a realidade, apesar de alguma liberdade narrativa.

Como conseguiu conciliar com a vida pessoal e de médico de família?

Foi complicado! Basicamente, surripiei horas ao sono, porque quando me vinha uma ideia à mente, tinha mesmo de continuar a escrever. A minha mulher encontrou-me várias vezes, à noite, no escritório. Estes dois irmãos são muito reais para mim, é como se vivessem dentro da minha cabeça. Quando acabei o livro, quase chorei na verdade, porque tive de decidir que, pronto, a história que eles tinham para contar, terminou. Tive menos tempos livres e as vezes em que saí para alguma atividade, foi com o apoio da minha esposa. Tal como a Medicina, a escrita começou a tornar-se obsessiva, no sentido de querer atingir o melhor possível.

“O médico de família é o confidente, ouve muitas histórias, capta o sofrimento dissimulado nas consultas”

O livro fala de imigrantes, uma realidade também bem conhecida Portugal – apesar, obviamente, das diferenças face ao que se passa na Venezuela e no Estreito de Darién. A literatura também acaba por ter uma ligação à Medicina, ao dar a conhecer realidades de vida muito concretas?

Sim. Sempre tive uma predisposição para me colocar no lugar do outro. Lembro-me de em criança ver reportagens sobre a guerra e a fome nos telejornais e isso incomodava-me. Fazia-me pensar como era um privilegiado, inclusive quando a minha mãe me obrigava a comer tudo e a não desperdiçar comida, porque havia muitas crianças com fome. A Medicina também aprofundou esse meu lado mais empático, sobretudo pelo contacto direto com o sofrimento humano. O médico de família é o confidente, ouve muitas histórias, capta o sofrimento dissimulado nas consultas. A Medicina permitiu-me compreender melhor a dolência. E, como escritor, talvez isso se reflita ao nível da construção dos personagens.

Hoje, fala-se muito da Medicina Narrativa. Quais as mais-valias?

Maior empatia, por exemplo. Na Medicina Geral e Familiar (MGF) é essencial estar atento aos sinais que podem indiciar dolência. As próprias palavras nem sempre refletem a verdade, mesmo que inconscientemente. Cabe ao médico descodificar o que é dito e, para tal, devemos estar muito atentos à narração, construindo uma história – não apenas clínica – ao longo das várias consultas. Existe uma interligação entre a Medicina, que tem uma visão mais analítica, e a Escrita, que é mais abstrata e filosófica. Medicina e Literatura são áreas complementares na experiência da complexidade e do sofrimento humanos.

Em suma, a narrativa ajuda na construção da história do doente, que permitirá, nomeadamente, entender melhor a dolência?

Sim, ao longo do tempo é muito importante ir construindo essa história. O médico de família, como presta cuidados contínuos, tem uma posição privilegiada neste ponto. Obviamente, seria importante haver tempo para o silêncio, porque é aí que surge um “Já agora, Dr.” Na Medicina atual, muito centrada nos indicadores – apesar de terem o seu lugar –, e na agenda do médico, torna-se cada vez mais difícil para parar e deixar a pessoa falar livremente. Ter tempo para escutar.

“Existem benefícios a nível do raciocínio, na concentração, na empatia e na interação com os outros, como já demonstram alguns estudos”

Esse tempo para a escuta é o que mais faz falta na Medicina?

Sim. Não é fácil, porque existe uma grande pressão por causa das longas listas de utentes, que nos sugam o tempo para a consulta. Mas há também esta outra vertente mais tecnológica da sociedade atual. Estamos muito focados nos ecrãs. Aliás, enquanto escritor, questiono-me: se escrevesse em papel, seria uma escrita diferente? A tecnologia tem o seu lado positivo, mas também nos retira momentos de união. Existem estudos que alertam para a perda das refeições em família, um hábito cultural muito português. Nesse encontro à mesa conversa-se, debate-se ideias… Hoje, os mais jovens poderão ter menos competências para o debate e partilha por crescerem com a tecnologia. Estamos cada vez mais tecnológicos e isso também nos cria desafios enquanto médicos.

A Medicina Narrativa pode ser um apoio para esta medicina cada vez mais tecnológica?

Sim, sem dúvida! O próprio processo de leitura oferece-nos ferramentas nesse sentido, porque não nos limitamos a ter mais cultura geral. Existem benefícios a nível do raciocínio, na concentração, na empatia e na interação com os outros, como já demonstram alguns estudos.

Relativamente ao utente, também se fala muito da biblioterapia. Considera que também se deve apostar nesta valência?

Sim, é uma boa ideia. Aliás, já aconselhei livros a alguns doentes.

E como foi a reação?

Ficaram surpreendidos, mas depois perceberam que pode ser uma ferramenta útil. No caso dos jovens, gosto muito de propor a leitura, sobretudo entre os 15 e os 18 anos, naquela fase em que andam desencontrados. Os anglo-saxónicos têm uma categoria muito interessante na Literatura: Young Adult. São livros “meio-termo”, nem muito densos, nem infantis, muitas vezes com protagonistas jovens com quem se identificam. Falo de obras como Os Marginais, Mataram a Cotovia, À Espera no Centeio, A Rapariga que Roubava Livros e outros mais recentes. Em Portugal não existe tanto esta cultura de adequação, e por vezes propomos obras demasiado complexas nestas idades, desencadeando um “trauma literário”. E então, afasta-se para sempre de ler seja o que for.

“Mas, na realidade, ao fim de muito tempo a lidar, regularmente, com o sofrimento e com a morte – também trabalho na equipa de Cuidados Paliativos –, acabamos por não nos conseguir abstrair assim tanto deste contexto”

A narrativa também pode ser uma ajuda para prevenir o burn-out dos médicos?

Sem dúvida! Sempre tive muita curiosidade em saber o porquê das coisas, o que me levou a interessar pela Literatura, apesar do sonho de ser médico. Às vezes, achamos que a nossa profissão não tem um impacto muito significativo nas nossas emoções. Mas, na realidade, ao fim de muito tempo a lidar, regularmente, com o sofrimento e com a morte – também trabalho na equipa de Cuidados Paliativos –, acabamos por não nos conseguir abstrair assim tanto deste contexto. O médico é treinado para ser empático, mas também para não se deixar envolver demais. Contudo, nem sempre é fácil. Recordo-me que, na pandemia, senti necessidade de me agarrar a este lado mais criativo da literatura. Foi uma forma de ganhar fôlego. Voltei a ler mais e, a partir daí, veio também a escrita.

A APMGF tem o Clube de Leitura, no qual o Dr. também participa. Que balanço faz desta iniciativa da associação?

Integro o Clube apenas há uns meses. Tem sido muito gratificante poder contar com um grupo de colegas com quem posso partilhar o gosto pela leitura. É um projeto muito bonito e que tem pernas para andar. É um excelente exemplo de como é importante acrescentar à Medicina a Literatura.

“Temos que ter disciplina para fazer aquilo de que gostamos; caso contrário, tendemos a prejudicar a nossa saúde e, inclusive, o nosso trabalho”

O que diria aos seus colegas que ainda não começaram a explorar esta interligação entre Medicina e Literatura?

Qualquer pessoa é um potencial leitor. Se ainda não teve o prazer de o descobrir é porque ainda não encontrou o livro certo. No Clube de Leitura é possível constatar como os livros nos ajudam a conhecer e discutir outras realidades, a aprofundar certos temas. O processo de leitura também é fundamental para os jovens, quer na prevenção do burn-out quer ao estimular o diálogo, a empatia e a concentração.

Quem nos está a ler poderá perguntar: mas e o tempo para ler livros, tendo em conta toda a sobrecarga do médico de família? O que responde?

Acho que quando gostamos mesmo de alguma coisa, arranjamos sempre algum tempo para ela. Às vezes, dizemos que não temos tempo, no entanto ocupamo-lo com preocupações e coisas que não trazem nada de novo. É preciso aprender a gerir o tempo. Temos que ter disciplina para fazer aquilo de que gostamos; caso contrário, tendemos a prejudicar a nossa saúde e, inclusive, o nosso trabalho. Os doentes notam quando estamos felizes. Todos os dias temos que ter tempo para nós próprios e para quem mais gostamos.

É uma forma de enfrentar os atuais desafios do Serviço Nacional de Saúde?

Sim, sem dúvida! Temos todos que ter alguma estratégia para lidar com a pressão e com os problemas, para nos fortalecermos e para conseguirmos lidar com a realidade.

E qual será a futura narrativa do SNS?

Não sei…Gostaria de ser otimista, mas veja-se o que aconteceu com o último concurso, em que ficaram imensas vagas por ocupar. Paira a ameaça do SNS se tornar tão pouco atrativo que os jovens são forçados, lá está, a emigrar ou a enveredar por carreiras no privado.

Quando estudei Medicina, os grandes especialistas faziam questão de exercer no SNS, onde mais se aprendia… Hoje, já não é bem assim. Mas, temos que ser resilientes e lutar para que o SNS continue forte, universal e se mantenha tendencionalmente gratuito. Saúde considerada um bem público gera melhores indicadores de saúde. A medicina privada pode ser um complemento? Sim, não me oponho a isso. Mas o SNS deve ser sempre a prioridade, na minha opinião, podendo, obviamente, complementar-se com os restantes setores.

Maria João Garcia

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“A Comunicação em Saúde é a componente mais importante na clínica”

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Vai realizar-se a segunda Gala MGFamiliar.  Pode dizer-se que a primeira foi um sucesso e que este vai continuar a ser um evento da MGF?

Sim, felizmente, tivemos um feedback muito positivo, quer dos colegas que lá estiveram, quer depois de quem teve a oportunidade de assistir à Gala em diferido. Curiosamente, até recebemos um pedido inesperado: uma autarquia pediu-nos apoio para fazer uma iniciativa idêntica para homenagear os médicos de família da região. Queriam, essencialmente, perceber quais as categorias de prémios que mais se adequavam aos cuidados primários. Um dos objetivos deste evento é, de facto, dar visibilidade ao que de bom se faz no terreno e ao empenho e profissionalismo dos profissionais de saúde.

Num mundo em que temos mais tendência a falar do que está mal e a reclamar, focando-nos mais no lado negativo das coisas, há também estes momentos para mostrar o que há de positivo. Num contexto de carreiras profissionais muito competitivas, é essencial conseguir olhar para o lado e reconhecer e mostrar gratidão pelos que nos ensinam. Queremos manter e tornar este evento um clássico da Medicina nacional.

Esse reforço positivo faz ainda mais sentido quando se enfrentam os atuais desafios no Serviço Nacional de Saúde (SNS)… O último concurso nacional foi dos piores dos últimos anos.

Sim, é uma forma de motivar as pessoas. A questão do concurso também é interessante… Podemos olhar para o resultado sob duas perspetivas. O mundo mediático focou-se muito no número de vagas que ficaram por preencher e nos médicos que optaram por escolher já uma especialidade. Mas a verdade é que houve um número incrível e notável de médicos que escolheu a especialidade MGF. Foram mais de 400 ou 500. É muito positivo que haja tantos colegas que querem seguir esta especialidade. Não existe apenas um lado negativo. Ainda relativamente ao número de vagas que ficaram por preencher, é preciso reconhecer que é bom que haja tantas vagas abertas. Nós, enquanto médicos, andámos a lutar por isso. É natural que, quando se abrem todas as vagas, depois fique um maior número por preencher.

Relativamente à Gala, vão manter as mesmas categorias?

Sim. No fundo, vai ser um formato de evento típico de gala, em que vamos ter vários nomeados e, depois, teremos o anúncio do vencedor em cada uma das categorias. Temos um primeiro grupo que visa reconhecer os colegas médicos de família ou internos de MGF, que nos vão enviando conteúdos para o Portal MG Familiar É um trabalho relevante, porque vão sendo publicados conteúdos que fazem falta aos médicos de família. Recordo-me que um dos primeiros instrumentos de partilha do portal MG Familiar foi a primeira calculadora da gravidez. Foi de imediato um fenómeno de sucesso.

Atualmente, já existem outras, desenvolvidas também por outros colegas e com outras características, até mais desenvolvidas do que a original. Mas, no fundo, o portal MG Familiar assenta muito nessa generosidade e partilha. Há um número muito grande de colegas que nos enviam conteúdos para o portal, que vamos validando. Temos mais de 500 colegas que enviaram votações para eleger o melhor algoritmo, o melhor “artigo a não perder”, o melhor artigo de prescrição racional e a melhor ferramenta de apoio à prática clínica.

Depois, há outro conjunto de categorias, que dizem respeito a toda a comunidade da Medicina Geral e Familiar, nomeadamente a eleição da melhor tese de doutoramento. Este ano tivemos seis colegas a concluir o seu doutoramento, o que é um número muito positivo e que nos enche a todos de orgulho, por vermos a nossa especialidade ganhar cada vez mais robustez académica e científica. Isso é sinal de uma especialidade médica viva e cada vez mais robusta do ponto de vista científico.

Vamos ainda distinguir o melhor artigo científico publicado em revista internacional indexada, o prémio para o Médico de Família do Ano, para o qual já temos identificados cinco nomeados, e o prémio Médico de Família ao Longo da Vida, que visa homenagear um colega com um percurso de vida na área da MGF.  Convidamos os colegas a estar presentes na Gala MGFamiliar, que terá lugar no próximo dia 9 de janeiro, às 21h30, na Ordem dos Médicos, no Porto. A entrada é gratuita, mas como a sala tem capacidade limitada, agradecemos que se inscrevam através deste formulário: https://forms.gle/7ze6jmxjeevz7JPY6 .

Conheça os nomeados

Prémio Médico de Família do Ano

Bruno Heleno
Marta Serrazina
Martino Gliozzi
Nuno Jacinto
Paula Broeiro

Prémio Médico de Família ao Longo da Vida

Dilermando Sobral
José Manuel Nunes
Luciana Monteiro
Luís Pisco
Luiz Miguel Santiago

Prémio “Doutoramento MGF do Ano”

Mónica Granja da Silva
Filipa Fareleira
Maria Raquel Peixoto Braga
João Luís Rodrigues de Vasconcelos Ribeiro
Marta Fonseca
Carlos Franclim

Maria João Garcia

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Médica de Família do Ano distinguida por apoio a utentes sem médico

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Como surgiu o interesse pela área da Medicina e, em particular, pela Medicina Geral e Familiar (MGF) – à época, ainda denominada Clínica Geral?

Confesso que, quando terminei o curso de Medicina, não pensei de imediato na Clínica Geral. Aliás, optei inicialmente pela carreira docente, funções que exerci durante um ano na Faculdade de Medicina de Lisboa, Universidade da Lisboa, como Assistente Estagiário, onde lecionava e investigava Bioquímica. Comecei por estudar a alma da molécula e acabei por ensinar e me dedicar a algo mais macro, como o universo humano. No entanto, o diretor do departamento de Bioquímica e regente da cadeira exigia que estivéssemos a tempo inteiro na investigação e ensino, sem possibilidade de exercer atividade clínica. Esse foi o problema: ao fim de um ano de docência e investigação em Hemorreologia, tinha uma enorme saudade do contacto com os doentes!

Foi uma experiência importante. Tornou-se muito claro que o que realmente gostava era da clínica, de estar com as pessoas. Quando chegou o momento de escolher a especialidade, optei pela Clínica Geral – não tanto por ter a noção exata do que era esta área, mas porque me agradava a ideia de cuidar de uma população. Posteriormente, percebi que essa ideia era fantasiosa, mas, mesmo assim, desde então que tinha a consciência que a MGF era mesmo onde queria estar.

Na altura, como podia escolher o que queria, optei por Sintra, porque adoro a vila. Logo de início comecei a perceber que muitos doentes estavam em sofrimento sem apresentarem uma patologia concreta e sentia-me incompetente, porque não encontrava uma patologia que explicasse o seu sofrimento. Na Faculdade ensinaram-me que todo e qualquer sintoma é sinal de doença, mas isso nem sempre era verdade. Percebi que havia algo mais, para o qual não tinha sido preparado. A partir daí, comecei a interessar-me pela Comunicação em Saúde: como os ajudar a compreender que embora tivessem sofrimento não era uma doença que estava em causa. Fiz cursos de curta duração em Espanha e em Inglaterra. Mais tarde, foi criado o Mestrado em Comunicação em Saúde na Universidade Aberta, em Portugal, ao qual me candidatei, e terminei com a dissertação “A Saúde nos Mass Media”.

E nunca mais deixou de estudar essa área…

Sim. Fui desafiado para participar no ensino de Clínica Geral na Faculdade de Ciências Biomédicas (hoje NOVA Medical School) da Universidade Nova de Lisboa.  Acabei por publicar o livro “Comunicação em Contexto Clínico”. Na sequência desta publicação, o Professor Mário Bernardo (regente da cadeira de Clínica Geral) criticou-me fortemente, não por o ter escrito, mas sobretudo por o ter feito em vez de uma tese. Ele entedia que não o deveria ter feito ante do doutoramento, coisa em que nem sequer pensava. Senti-me tão mal por o ter desiludido que me comprometi com esse objetivo académico.  Depois com o forte impulso e apoio da Professora Isabel Santos, minha orientadora, a quem muito agradeço, lá o conclui.

A tese incidiu sobre doentes que sofrem sem apresentarem doença – na verdade, é uma boa parte dos utentes que recorrem à MGF. Os estudos vão do ‘8 ao 80’, mas acredita-se sejam 50% dos utentes que recorrem à consulta de MGF. Mesmo quem tem uma doença diagnosticada, muitas vezes apresenta sintomas não atribuíveis à patologia de base. Estes doentes têm um elevado risco de serem iatrogenizados e medicalizados.

Aliás, por mais doente que alguém esteja, há sempre muito de saudável na pessoa. O papel do médico de família deve ser o de proteger a parte saudável, por isso digo que somos “saudologistas”. A doença tem um comportamento altamente invasivo: se alguém tem diabetes, passa a ser todo “diabético” e fica limitado a essa condição. Mesmo os serviços de saúde funcionam com um foco excessivo na doença, e não tanto na pessoa. No entanto, apenas cerca de 10% da saúde depende dos cuidados de saúde — 40% está relacionada com o ambiente e os estilos de vida. Como profissionais, devíamos dar mais atenção a esses 40%, promovendo o autocuidado, estilos de vida e qualidade do ambiente. Não existem bisturis para fazer “ignorancietomias”, nem comprimidos para mudar comportamentos ou acabar com o isolamento social.

É nesse âmbito que a comunicação se torna crucial?

Exatamente! A questão está na relação médico-doente. A Comunicação em Saúde não é um conjunto de truques. Existem técnicas, claro, mas estas só fazem sentido quando há conhecimento do outro e autoconhecimento. É interacionismo simbólico puro.

“A tecnologia deveria ajudar-nos a ter mais tempo, mas acaba por o consumir e nos consumir – e isso afeta a comunicação”

Inicialmente, teve de fazer cursos em Comunicação fora de Portugal. Qual era a realidade de Espanha e Inglaterra em relação à importância da comunicação na prática clínica?

Falava-se mais sobre o tema nesses países, mas mesmo assim foi necessário desbravar caminho, porque é uma área muito vasta. Atualmente, a investigação em Comunicação em Saúde é vertiginosa a nível mundial! É, de facto, uma componente muito importante na clínica. Infelizmente, estamos tão assoberbados e fascinados com técnicas, análises e produtos que acabamos por nos afastar do que é mais rentável e essencial: comunicar para promover mudanças de comportamento e aumentar a literacia em saúde.

No fundo, as pessoas precisam de ser libertadas da Medicina. Digo isto de forma caricatural, mas a verdade é que, hoje, as pessoas já não conseguem fazer nada sem o apoio de um profissional de saúde. Infantilizamos as pessoas que se sentem incapazes de fazer seja o que for por sua iniciativa.

Que impacto tem a tecnologia na comunicação em saúde?

Hoje estamos escravizados pela tecnologia! Há uma utilização paradoxal: a tecnologia surgiu para nos libertar, mas o efeito tem sido o contrário. Há uns anos, trabalhava-se oito horas por dia; agora estamos ligados 24 horas. Não há limites! A tecnologia deveria ajudar-nos a ter mais tempo, mas acaba por o consumir e nos consumir – e isso afeta a comunicação.

Além disso, a tecnologia não resolve tudo. O que mais gera sofrimento é o medo, a pobreza, a solidão e as dependências – seja de álcool, digitais, de jogo, de drogas. Estes problemas exigem o envolvimento de vários setores, não apenas o da saúde que, muito provavelmente, é o que menos pode fazer.

E antes da tecnologia, como era a relação médico-doente?

Tudo mudou com o tempo, como é natural. Penso que a maior diferença é que as pessoas não corriam tanto. Havia mais espaço e tempo para conversar e conviver.

“Atualmente, graças aos avanços da Medicina, e não só, vive-se mais anos – inclusive com doença. Isso obriga a que cada pessoa saiba viver com a sua patologia e a se autocuidar”

Nos dias de hoje, face às mudanças, deve mudar-se a perspetiva do que é ser-se médico de família?

Sim, sem dúvida. Precisamos de trabalhar cada vez mais em equipa. Quando comecei a exercer Medicina, além de não existir ainda a especialidade de MGF, as poucas enfermeiras em cuidados de saúde primários não tinham as competências que têm hoje. Atualmente, o médico trabalha com enfermeiros altamente qualificados e existem muitos outros profissionais de saúde, muito bem preparados e que não são aproveitados.

Mesmo assim, ainda existe um foco excessivo no médico. A população precisa, essencialmente, de cuidados de saúde  e estes são assegurados por médicos, enfermeiros, psicólogos, optometristas, audiologistas, ação social, entre outros.

Se a pobreza é uma das principais causas de doença, por que não envolver também assistentes sociais? Até as autarquias têm um papel importante a desempenhar na criação de ambientes sociais saudáveis. Por exemplo, por que razão as bibliotecas municipais não estão abertas ao fim de semana? São medidas simples que promovem a socialização e bem-estar. Ou mesmo  promover o diálogo entre todas as instituições locais que se ocupam do bem-estar da população. Isto é a integração horizontal.

O ser humano é, por natureza, um ser social. Infelizmente, comunicamos pouco uns com os outros. Muitas vezes, no consultório, lidamos com casos sociais sem sabermos que respostas existem na comunidade.

Ao longo destes anos, o sistema de saúde ainda não se adaptou a essa visão mais holística?

O problema é que estas questões não são suficientemente debatidas. As coisas mudaram: há mais tecnologia, mais doenças crónicas do que agudas, vive-se muito mais anos com doença, dispomos de muito mais tratamentos crónicos, mas continuamos a pensar no paradigma da doença aguda, cujo indicador máximo desta realidade é a “urgentalização” dos cuidados de saúde.

Atualmente, graças aos avanços da Medicina, e não só, vive-se mais anos – inclusive com doença. Isso obriga a que cada pessoa saiba viver com a sua patologia e a autocuidar-se. É a literacia na doença – a capacidade de gerir a própria condição. Não deve ser confundida com a literacia em saúde, que está relacionada com a promoção da saúde e bem-estar. Ambas devem estar incutidas no espírito das equipas de saúde e das instituições de saúde.

É preciso promover autorresponsabilização e autoconsciência para que a população cuide da sua saúde. Resolver os problemas do setor da saúde é complexo – não há soluções mágicas. A resposta não está em mudar ministros – já triturámos tantos! -, mas em mudar mentalidades. O problema é muito complexo, mas estão sempre a tentar resolvê-lo com medidas únicas e simples. Os médicos têm de permitir a colaboração de outros profissionais e aprender a trabalhar em equipa, algo para o qual não fomos devidamente formados.

Cada instituição de saúde deve assumir como capital próprio e fulcral o centrar-se nos pacientes. Isto deve fazer parte da cultura das instituições, valor assumido por todos os profissionais, desde o gestor/diretor até ao segurança. Dar a todos os pacientes o que precisam e nada mais do que precisam, sempre com humanismo, procurando dar soluções que sejam o menos possível disruptivas para a vida deles.

“O grande problema é a forma como se fazem as coisas – atualmente, não é tanto o sentimento, mas o que se obtém em troca”

Mas a reforma dos cuidados de saúde primários, com o surgimento das USF, não favoreceu esse trabalho em equipa?

As USF estimularam o espírito de equipa, mas é lamentável que, aquando da criação da lei, estas se tenham limitado à equipa médico–enfermeiro–secretário clínico, como digo, à ‘Santíssima Trindade das USF’. E os restantes profissionais: psicólogos, nutricionistas, entre outros? Existe ainda algum corporativismo e muito desconhecimento dos conteúdos funcionais entre os diferentes profissionais de saúde.

Quando se fala em revisitar o conceito de centro de saúde, destaca-se a importância de alargar as equipas…

Sim, mas nunca mais se concretiza. O médico pode e deve ser o responsável pelo acompanhamento dos seus doentes, mas não tem de fazer tudo. Nem convém! O médico de família não está lá para quando tudo o mais falha, ele deve estar para que tudo o mais não falhe, mas para isso deve ter autonomia e poder para fazer ou garantir que seja feito o indicado.

Existe resistência por parte dos médicos em se trabalhar em equipa?

Não sei se é correto dizer isso… Em todas as mudanças há quem não esteja tão aberto à mudança. A mudança gera sempre crises, porque estas são quebras de hábitos, o que não é fácil para ninguém; implica querer e ser capaz.

“… a tecnologia trouxe muitas vantagens, mas alterou profundamente a forma como pensamos e nos relacionamos. Hoje existem mais dificuldades em expressar emoções”

Os médicos mais jovens defendem maior flexibilidade de horários e o regime de trabalho a meio termo. Isso poderá pôr em causa o trabalho em equipa e a comunicação?

Não! O grande problema é a forma como se fazem as coisas – atualmente, não é tanto o sentimento, mas o que se obtém em troca. O amor, o afeto, o reconhecimento… tudo isso é essencial, embora não seja mensurável.

Estar menos horas na USF não significa comunicar menos. O que conta é o espírito de equipa. Ou se está integrado ou não. A Saúde depende do trabalho em colaboração. O problema é que o sistema educativo incentiva a competição, quando na Saúde é a colaboração que importa. Os indicadores são úteis, mas não podemos ser escravos deles, porque nem tudo o que é mensurável é importante e o que é importante nem sempre é mensurável. Não é por um pai estar muito tempo com um filho que é bom pai. O que importa é a qualidade do tempo em que se está.

Essa competição pode pôr em risco o humanismo?

Exatamente! A tecnologia trouxe muitas vantagens, mas alterou profundamente a forma como pensamos e nos relacionamos. Hoje existem mais dificuldades em expressar emoções e substituímo-las por emojis. Ora se não somos capazes de ler as nossas emoções, como podemos ler as dos doentes? E se não somos capazes de ler as emoções dos doentes, como podemos estabelecer empatia? Não sei qual será o impacto disso no futuro, mas sei que comunicar é fundamental para criar bem-estar nos pacientes e fundamental para prevenir o burnout dos médicos (e  de todos os profissionais de saúde). A comunicação serve para transmitir informação mas, mais do que isso, fazer coisas com ela como, por exemplo, criar bem-estar e confiança em si e nos outros.

Maria João Garcia

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