Hugo Ribeiro, coordenador da IM3M diz que a Dra é “a mãe da Medicina da Dor”. É assim que se sente?

É uma delicadeza do meu colega, à qual só consigo reagir com humildade… A Medicina da Dor foi sempre uma bandeira pessoal e profissional, sem dúvida! O ‘bichinho’ da dor começou logo em 1982, no meu Internato, e em 1992 avancei com o que viria a ser a Unidade Dor do HGO, que agora é Centro Multidisciplinar de Dor Beatriz Craveiro Lopes. Quiseram dar o meu nome… Gostaria de lembrar que antes de mim, houve outros nomes, como o Dr. José Luís Portela no IPO Lisboa, que abriu a primeira Unidade Dor do país, e depois o Dr. Zeferino Bastos, no IPO Porto. O Dr. Portela foi quem me entusiasmou a lutar por estes doentes quando foi meu tutor no Internato; é o meu ‘pai da dor’. Percebi desde cedo como era importante contar com diferentes especialidades para que as pessoas com dor pudessem ter mais qualidade de vida. A Medicina da Dor é das disciplinas da Medicina humana mais inclusivas, porque todos os profissionais de saúde – médicos e não médicos – são essenciais. Tem-se procurado sempre encontrar novas soluções para  os doentes com dor, o que implica alguma perseverança de quem está no terreno para enfrentar os muitos desafios existentes. Ao longo destes anos, obviamente que é visível que existem especialidades mais afins a esta competência, como  a Fisiatria, porque a dor musculoesquelética é a mais prevalente de todas. É muito interessante ver que muitas unidades de dor hospitalares contam com fisiatras. Assim como internistas – atualmente somente no HGO -, entre outros profissionais médicos e não médicos. É, de facto, uma disciplina muito inclusiva e transversal.

Ao fim de três décadas, o que ainda falta fazer?

Muita coisa, apesar dos avanços positivos. É preciso, sobretudo, criar uma rede de referenciação hospitalar nesta área, de modo que haja um escalonamento na prestação de cuidados de saúde na Medicina da Dor – menos ou mais diferenciados. Esta medida vem, inclusive, ao encontro da tipologia das unidades de dor que existe há 14 anos e que já está desatualizada… Uma circular normativa da Direção-Geral da Saúde (DGS) de julho de 2008 determinou tipologias para as unidades de dor. O problema é que esta norma nunca mais foi atualizada, apesar dos passos importantes que se têm dado. Um exemplo muito concreto é a Unidade Dor do HGO e que há 5 anos evoluiu para Centro Multidisciplinar de Dor.

“… não basta alertar para a relevância do diagnóstico e tratamento atempados da dor, é preciso ter condições logísticas e recursos humanos e tecnológicos”

 

Com essa rede de referenciação também se permitiria sensibilizar mais profissionais de saúde para a importância dos cuidados em dor?

Sim, sem dúvida, mas não basta alertar para a relevância do diagnóstico e tratamento atempados da dor, é preciso ter condições logísticas e recursos humanos e tecnológicos para se fazer alguma coisa. Nem sempre é fácil partir do zero… O objetivo da rede é tornar a prestação de cuidados mais eficiente, hierarquizando-se sempre com base no chamado patient journey. Não se trata de uma novidade, já existe para outras patologias e com provas dadas, como é o caso do acidente vascular cerebral. É uma falha muito grande não se ter ainda uma rede de referenciação hospitalar em dor!  Todos ganham, quer doentes como profissionais de saúde, gestores e administradores hospitalares com essa medida. As administrações devem apostar mais nestas unidades e devem ter noção de como podem prevenir todos os custos humanos e económicos associados ao não tratamento da dor. Não podemos esquecer que existem situações muito complexas, que exigem acompanhamento em centros especializados. Nem sempre é suficiente apenas uma consulta de dor, por mais importantes que estas o possam ser.

Esses centros de referência existiriam apenas nalgumas regiões?

O nosso país não é muito grande, logo deviam localizar-se nas três regiões principais (Norte, Centro, Sul).

“Com interdisciplinaridade ter-se-ia equipas de diferentes especialistas e grupos profissionais a seguirem protocolos comuns”

 

Mas para se chegue a esse patamar, falta a tal rede…

Exato! É preciso recategorizar as unidades que já existem, atualizando a norma da DGS, para que se dê resposta a todas as necessidades destes doentes, que não se esgotam no diagnóstico e no tratamento. A vocação principal das unidades de dor é diagnosticar e tratar, mas também investigar e dar formação. Outro aspeto essencial: a interdisciplinaridade deve ser um aspeto assumido pelos profissionais. Nas atuais categorias da DGS fala-se em unidades multidisciplinares, o que foi um grande avanço em 2014, quando foi lançada a circular normativa. Mas, hoje em dia, devemos caminhar no sentido da interdisciplinaridade.

E porquê?

Porque todos temos objetivos comuns que passam essencialmente por prestar cuidados individualizados e humanizados, com técnicas da legis artis. Com interdisciplinaridade ter-se-ia equipas de diferentes especialistas e grupos profissionais a seguirem protocolos comuns, sempre fundamentados na Medicina Baseada na Evidência, como é lógico. Mas, nunca esquecendo a individualidade de cada pessoa. Pessoalmente, gostaria que fosse estabelecida esta rede de referenciação hospitalar somente após a recategorização das unidades de dor para se ter em conta a evolução ao longo destes anos.

“… apostar-se na Medicina da Dor nos CSP é uma extraordinária mais-valia para os doentes”

E nos cuidados de saúde primários (CSP), também se deveria apostar mais na Medicina da Dor?

Naturalmente! E não apenas nos CSP, porque a dor está sempre presente nos cuidados continuados integrados e nos cuidados paliativos. É impossível estar dissociada dos diferentes níveis [de cuidados]. No caso específico dos CSP, faz todo o sentido dar-se atenção à dor, porque quem vê a maioria dos doentes é o médico de família. Não há unidades de dor nos CSP e é um tema que costuma inclusive gerar alguma controvérsia… Pessoalmente, sou sempre a favor de iniciativas e projetos que ajudem estes doentes. Veja-se o caso da Consulta de Dor Crónica na USF Lethes do Dr. Raul Marques Pereira, em Ponte de Lima. Só posso ficar satisfeita por haver este apoio de proximidade. O especialista em Medicina Geral e Familiar pode resolver muitos casos, permitindo assim que sejam referenciados para o hospital apenas os mais graves e complexos. Investir na dor nos CSP é um ganho para o próprio Serviço Nacional de Saúde (SNS), para os doentes e para os profissionais, porque cerca de 90% dos casos de dor crónica podem ser acompanhados pelo médico de família. A palavra ‘ultrasecreta’ é, todavia, integração. Os cuidados primários e secundários têm de estar integrados, para que haja efetivamente a implementação do patient journey. É a solução para que deixemos de ter listas de espera de 3 anos nos hospitais ou que não se consiga sequer referenciar para unidades de dor. Em suma, apostar-se na Medicina da Dor nos CSP é uma extraordinária mais-valia para os doentes.

A criação da especialidade de Medicina da Dor poderia ser o passo decisivo para se avançar com a rede de referenciação hospitalar e com a integração a diferentes níveis?

Quando se criou a Competência [em Medicina da Dor], a ideia era precisamente caminhar para a especialidade, contudo para isso é preciso que haja massa crítica, médicos com conhecimento e experiência. Sempre acreditei que quando se começa um projeto se deve ir step-by-step, de preferência baby step-by-baby step, porque quando se atropelam patamares, pode-se correr riscos desnecessários. Repare que o Colégio da Competência só começou oficialmente em 2009. Logo que haja essa massa crítica, propõe-se então a criação da especialidade à Ordem dos Médicos. O mais importante, e que consta dos objetivos da criação da Competência, foi o reconhecimento da dor crónica como doença e como um grave problema de saúde pública, a aplicação do modelo biopsicossocial, a resposta à necessidade de proporcionar cuidados diferenciados, assim como o  reconhecimento da existência de profissionais especializados e também de estruturas dedicadas.  Hoje, acrescento, também,  se defende a criação da rede de referenciação hospitalar.

“A IM3M só pode estar de parabéns, só podemos estar gratos, porque é mais um contributo para a sensibilização e formação em Medicina da Dor.”

Até lá, o ideal é manter a formação para que haja maior conhecimento nesta área?

Sem dúvida! A IM3M só pode estar de parabéns, só podemos estar gratos, porque é mais um contributo para a sensibilização e formação em Medicina da Dor. Iniciativas como esta fazem falta, quer para formar mais profissionais como para se poder avançar com mais investigação.  É absolutamente essencial fazer investigação clínica. A investigação básica já é muito boa em Portugal, mas a clínica é ainda muito incipiente e é fundamental ter-se uma noção mais concreta do que se passa com a dor crónica no nosso país.

Está reformada desde junho de 2019, mas não parou desde então. Até ao final do ano passado manteve-se a tempo parcial no Centro Multidisciplinar Dor do HGO e ainda é chamada para várias palestras. A luta pela Medicina da Dor vai ser até ao fim?

Sim! Não podemos parar e vou continuar a ajudar. É uma grande alegria ver jovens tão empenhados nesta luta, como os colegas da IM3M, porque as gerações têm de se renovar. Os doentes precisam de todos nós.

SO

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O exercício físico (EF) é fundamental na prevenção e tratamento de várias doenças e reduz a mortalidade mais efetivamente que a medicação. Há evidência crescente a favor da utilização de  estratégias de reabilitação ativas e focadas no exercício.

O EF pode trazer benefícios nas três dimensões do modelo biopsicossocial da dor. A nível biológico  ocorre analgesia induzida pelo exercício (aguda e crónica), eventual melhoria dos padrões de movimento e da etiologia da dor, adaptações cerebrais estruturais e funcionais e melhoria do sono. A nível psicológico, o EF promove a redução do medo, ansiedade e catastrofização da dor e melhora      a sua autogestão. A nível social não existe até então evidência específica relacionada com a dor, porém, quem nunca se divertiu numa dança a pares, num jogo de futebol com os amigos ou a jogar raquetes na praia?

O EF é benéfico na dor crónica musculoesquelética (MSK), na enxaqueca, cefaleias de tensão e na  dor neuropática. A sua prescrição deve ser interprofissional e centrada na pessoa doente, adequando-a aos gostos, objetivos e limitações da pessoa.

Na consulta inicial de Medicina Física e de Reabilitação (MFR) é feita a avaliação clínica, análise de exames complementares de diagnóstico e estratificação de risco. A avaliação biopsicossocial da  dor permite excluir red flags (antecedentes oncológicos, défices neurológicos, fatores de risco de fratura, febre) e yellow flags (expectativas em relação à dor e ao exercício, atitude positiva, distúrbios psiquiátricos, dor em contexto de doença laboral). O doente é convidado a participar no  processo de prescrição de EF: ouvimos os seus objetivos, estabelecemos outcomes a monitorizar, procuramos barreiras à prática de EF e educamo-lo sobre a sua dor.

Posteriormente, o doente é encaminhado para reabilitação com um fisioterapeuta ou para treino com um profissional do exercício com diferenciação em dor crónica. Uma limitação atual do SNS é a inexistência de profissionais do exercício nos cuidados de saúde, o que dificulta a continuidade do processo de reabilitação.

A prescrição individualizada de EF segue os princípios FITTE (Frequency, Intensity, Type, Time, Enjoy). As recomendações de EF nesta população são semelhantes às da população geral, incluindo  exercício aeróbio, resistido e de flexibilidade. Destacam-se algumas particularidades: 1) a dor durante o exercício deve ser tolerável (idealmente inferior a 2-3/10) e não deve exacerbar-se após as sessões; 2) o exercício geralmente inicia-se com intensidades ligeiras, já que estas podem ser suficientes para aliviar a dor e progride-se gradualmente para níveis de intensidade mais altos; 3) a supervisão é aconselhada para tranquilizar e incentivar a pessoa, corrigir a técnica dos exercícios e para avaliar a sintomatologia e o desempenho, dado que a precisão da perceção da pessoa com dor  crónica diminui com o tempo.

Por fim, importa realçar que o EF não é uma panaceia. Apesar de ser uma arma terapêutica útil e ainda pouco utilizada, tem efeitos adversos (morte súbita, lesões MSK, entre outros) e limitações. Tradicionalmente, a prescrição de EF é objetiva, baseada em repetições, séries, frequências cardíacas alvo, entre outros, tal como os outcomes expectáveis.

Pela complexidade biopsicossocial  da dor crónica, talvez fosse pertinente nesta doença estudar protocolos de movimento baseados também em variáveis subjetivas: perceção de flow, diversão, criação de memórias positivas ou o atingimento de um estado de consciência plena.

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