Duarte Vilar >> Meio século a promover a saúde e dos direitos sexuais e reprodutivos

Fundada em 1967, a Associação para o Planeamento da Família (APF), organização não governamental pioneira em Portugal no planeamento familiar, nos anos 60 e 70, e da educação sexual nas escolas, nas décadas de 80 e 90, mantém ainda hoje intensa atividade nestas áreas e em muitas outras, como a do combate à infeção pelo VIH/SIDA, a erradicação da mutilação genital feminina ou o apoio às vítimas de tráfico de seres humanos. Em entrevista ao SaúdeOnline, Duarte Vilar, Diretor Executivo da Associação guia-nos numa viagem pela história da APF e aponta os novos desafios em que a Associação está empenhada.

Uma intervenção focada na promoção da saúde e dos direitos sexuais e reprodutivos, que se concretiza através da educação para a saúde, apoiando os destinatários das suas ações a fazerem escolhas informadas.
Em março último, foi apresentada mais uma iniciativa, em que a APF surge como parceira de um vasto conjunto de instituições: a Plataforma Europeia de Conhecimento – Unidos para Acabar com a Mutilação Genital Feminina (MGF), numa cerimónia presidida pela Secretária de Estado da Igualdade Catarina Marcelino.

Refira-se que também na MGF, a APF foi pioneira em Portugal na abordagem do problema, promovendo o conhecimento sobre o tema desde o final dos anos 90, fomentando advocacy com parlamentares e decisores políticos, produzindo materiais educativos e de formação sobre este problema, até então quase desconhecido da maioria dos portugueses e encarado pelos profissionais de saúde e pelas autoridades em geral, como uma singularidade, exótica e brutal, que afetava meninas, raparigas e mulheres em países longínquos, sobretudo de África.

Na luta contra a MGF a APF assumiu também um papel decisivo no Grupo de Trabalho Intersectorial e esteve envolvida em vários projetos com organizações comunitárias, nomeadamente junto da comunidade guineense residente em Portugal, a mais afetada pelo problema. “A MGF passou a ser encarada como um problema de crescente importância, em termos de direitos e da saúde sexual e reprodutiva no nosso país, afetando milhares de mulheres e meninas, residentes sobretudo na área da Grande Lisboa”, aponta Duarte Vilar, Diretor Executivo da Associação.

“A Plataforma Europeia de Conhecimento – Unidos para Acabar com a Mutilação Genital Feminina (MGF) dá continuidade a um projeto anterior comum a vários países europeus, que disponibilizava um curso e-learnig sobre MGF, disponível em quatro idiomas. A APF foi uma das associações parceiras desse projeto pioneiro”, explica aquele responsável.

De acordo com os dados mais recentes disponíveis, em 2013 viviam em Portugal 9614 mulheres originárias de 28 países onde a MGF é praticada. No distrito de Lisboa, estas comunidades encontram-se sobretudo nos municípios de Sintra, Loures, Cascais, Lisboa, Amadora e Odivelas e, no distrito de Setúbal, nos municípios da Moita, Seixal, Barreiro e Almada.

A comunidade mais significativa é a da Guiné Bissau (8063 mulheres), seguida pelo Senegal (470 mulheres), Guiné Conacri e Nigéria (419 e 156 mulheres, respetivamente).

De acordo com o relatório do estudo “Mutilação Genital Feminina: prevalências, dinâmicas socioculturais e recomendações para a sua eliminação”, coordenado pelo Professor Manuel Lisboa, do Centro Interdisciplinar de Ciências Sociais da Faculdade de Ciência Sociais e Humanas da Universidade Nova de Lisboa, publicado em março de 2015, considerando o número de mulheres maiores de 15 anos residentes em Portugal, oriundas de países onde a MGF é praticada, e tendo como referência as taxas de prevalência da MGF nos seus países de origem, estima-se que vivam em Portugal 6576 mulheres que foram submetidas a esta prática (5246 mulheres entre os 15 e 49 anos e 1330 mulheres com mais de 50 anos). O estudo estima ainda em 1830, o número de crianças menores de 15 anos que foram submetidas a esta prática ou em risco de o virem a ser.

Outra fonte relevante sobre a realidade portuguesa relativamente à MGF resultou de uma parceria entre a Divisão de Saúde Sexual, Reprodutiva, Infantil e Juvenil (DSSRI J) da Direção Geral de Saúde (DGS) e os Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS), em 2013, que permitiu introduzir na Plataforma de Dados da Saúde um separador específico para o registo de situações de MGF nos centros de saúde e hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Até Junho de 2016, foram registados 130 casos de MGF.

Um relatório elaborado pela DGS que incluiu todos os casos de mutilação genital feminina registados entre abril de 2014 e dezembro de 2015, identificou um total de 99 mulheres, a maioria das quais (60) originárias da Guiné Bissau, seguindo-se em número de casos a Guiné Conacri (20).

De salientar que de acordo com os elementos recolhidos pelas diferentes fontes, todos os casos de MGF detetados em Portugal foram “importados”. Os intervalos de idades mais prevalentes aquando da MGF foram os 4-9 anos, seguindo-se os 1-3 anos de idade.

“Esta constatação levou a que o problema, que não estava na “agenda” política e da Saúde, assumisse relevância crescente”, aponta Duarte Vilar. “E foi posta na “agenda” pela APF, que foi a primeira ONG a abordar o tema da MGF em Portugal”, sublinha.

O retrato planetário da MGF é avassalador, particularmente em África, onde atinge prevalências dificilmente imagináveis, com a Somália e a Guiné Conacri a liderarem o ranking desta prática brutal. De acordo com dados da UNICEF, 98% das mulheres destes dois países subsaarianos foram sujeitas a excisão…. No Egipto, a percentagem é também muito elevada (91%). Fora de África, há também registo da prática na Indonésia, Iraque e no Curdistão. A OMS estima que em todo o mundo mais de 200 milhões de meninas e mulheres tenham sido vítimas de MGF.

Falácia religiosa

Pese associar-se a prática da MGF ao islamismo, os especialistas alertam para a existência de elementos que contrariam essa perceção, reconhecendo todavia a forte prevalência de MGF em comunidades muçulmanas e mesmo o apoio à prática de autoridades religiosas de alguns países. É o caso da Malásia, onde em Abril de 2009, o Concelho para os assuntos religiosos emitiu uma Fatwa (Decisão jurídica baseada na lei islâmica) onde afirma que a MGF integra os ensinamentos do Islão, pelo que deve ser observada pelos muçulmanos, ainda que advogue o abandono dos métodos violentos utilizados em algumas regiões.

Já na Mauritânia, país onde se estima que 70% das mulheres sejam excisadas, um grupo de professores islâmicos emitiu uma Fatwa banindo o procedimento em janeiro de 2010.

Dois anos antes, no Egipto, o Grande Mufti, a mais alta autoridade religiosa do país, assinou uma resolução condenando a prática.

“A MGF é uma prática milenar, que precedeu o judaísmo, o cristianismo e o islamismo. Já se praticava no Egipto no tempo dos faraós. Embora surja associada ao Corão, não há nada no Livro Sagrado do Islamismo que a preconize. De acordo com os historiadores, as filhas do Profeta não foram sujeitas a essa prática, o que constitui uma referência muito importante para os muçulmanos”, acrescenta Duarte Vilar.

Para este responsável, a irradicação da MGF passa, antes de mais, “por um intenso trabalho com as comunidades afetadas, que é o que a APF está a fazer; pela sensibilização e informação das pessoas para o problema”. Uma tarefa difícil, reconhece, porque a MGF é elemento “integrante de tradições fortemente enraizadas nas comunidades que a praticam e que são assumidas por muitos como veículo de integração na comunidade e até como uma prática benéfica. Uma mulher não excisada não é aceite em algumas comunidades. Não consegue constituir família, já que a excisão é, para muitos, condição necessária para o casamento. Neste contexto, são as próprias famílias que pressionam para a prática da MGF, como fator de integração social” explica.

Pese a importância de que se reveste em alguns contextos culturais, “começam a emergir, quer no seio das comunidades migrantes, quer nos próprios países onde a MGF é “endémica”, movimentos contra a mesma. “São cada vez menos os que a apoiam publicamente”, afirma Duarte Vilar. “Entre os apoiantes são sobretudo as gerações mais velhas, que ainda dão suporte à prática. Os jovens, mais informados, tendem a abandoná-la”, acrescenta.

No terreno, a APF desenvolve as suas ações recorrendo a elementos da própria comunidade. Atualmente estão em curso dois projetos, de formação de agentes comunitários originários das comunidades mais afetadas – sobretudo a guineense.

“Outra estratégia adotada pelas diversas entidades envolvidas no combate à MGF é a da criação de redes envolvendo múltiplos atores sociais, para a prevenção de casos”, explica o Diretor Executivo da Associação.

Quando, por exemplo, um dos elementos da rede identifica uma menina que corre o risco de ser mutilada no decurso de uma viagem ao país natal durante as férias, é dado o alerta e age-se no sentido de impedir que tal aconteça. Outro exemplo é o da sinalização de casos de risco por profissionais de saúde. “Temos o caso de profissionais de um centro de saúde da periferia de Lisboa que identificaram uma situação, que comunicaram de imediato à Comissão Nacional de Proteção das Crianças e Jovens em Risco (CNPCJ) da região, que agiu prontamente”. No entanto, como refere Duarte Vilar estes casos não têm sido frequentes.

Sansão penal não basta para por cobro à prática

Não faltam dispositivos legais que protegem as mulheres contra a MGF. Desde logo os tratados internacionais em que Portugal é parte e que a condenam, explícita ou implicitamente, como Declaração Universal dos Direitos Humanos (1948) ou a Convenção para a Prevenção e o Combate à Violência contra as Mulheres e a Violência Doméstica (2013).

Também no direito interno não faltam instrumentos que penalizam a MGF. De facto, embora até 15 de Setembro de 2015, o Código de Direito Penal previsse no Artigo 144º, o crime de ofensas corporais graves, o termo Mutilação Genital Feminina não estava mencionado expressamente na norma. Uma lacuna integrada pelo facto de os trabalhos preparatórios da mesma mencionarem que a MGF pode ser considerada como uma forma de “privar ou afetar a capacidade de fruição sexual de alguém”.

A legislação penal portuguesa institui também o princípio da extraterritorialidade, que implica que a MGF possa ser punida, mesmo que cometida fora do país.

Devido à ratificação da Conferência de Istambul por Portugal, em Agosto de 2015, a MGF tornou-se um crime autónomo no Código Penal Português, através da Lei nº 83/2015. Através desta Lei, designadamente da nova redação do Artigo 144º-A, as práticas de MGF passaram a ser crime punível por lei com pena de prisão de 2 a 10 anos. São também considerados crime todos os atos preparatórios de MGF, puníveis com pena de prisão até 3 anos, nomeadamente levar as mulheres ou crianças a viajar para fora do país com o objetivo de serem submetidas a MGF ou colaborar na organização das viagens, ou ajudar, incentivar ou adquirir apoio para praticar MGF dentro ou fora do país, nomeadamente promover recolhas de fundos para pagar a MGF.

“É claro que não basta termos leis que protejam as meninas e mulheres desta forma tão brutal de violência. Frequentemente as tradições sobrepõem-se à Lei. Há que mudar mentalidades e é isso que a APF procura fazer junto das comunidades onde a MGF é parte integrante da identificação cultural”, preconiza Duarte Vilar. “Uma mudança que já está a verificar-se, diz: “Nas próprias comunidades a norma começa a ser a não-aceitação da MGF. É uma mudança que leva o seu tempo, como sempre acontece quando estão em causa costumes muito enraizados culturalmente”. E também porque não basta mudar mentalidades e práticas nas comunidades migrantes. É necessário atuar nos países de origem, na raiz do problema”, defende. E a verdade é que muito embora a MGF seja tipificada como crime em todos eles, continua a ser praticada…

Nada que a APF não esteja acostumada. “Veja-se o caso do planeamento familiar. Quando a APF começou a trabalhar o tema, na década de sessenta do século passado, era olhada com desconfiança por alguns setores da sociedade de então, alguns deles manifestamente contra. “Algumas semanas depois de a associação ter aparecido publicamente pela primeira vez, o Patriarcado de Lisboa advertiu publicamente a Associação para não promover o uso da pílula contracetiva. Uma advertência acompanhada de intimidação: as contas bancárias da APF foram temporariamente bloqueadas pelo Governo”, recorda Duarte Vilar. Ora, acrescenta o responsável, “a verdade é que a pílula já era comercializada em Portugal desde 1961… E foi sempre um êxito comercial, ainda que inicialmente fosse indicada para a regulação do ciclo menstrual e não como meio contracetivo”.

Com a revolução de 74, o planeamento familiar passou a integrar a política de saúde.

Vencida a “guerra da contraceção, muitas outras batalhas foram sendo travadas ao longo dos anos, com a APF a cerrar fileiras, na linha da frente. “A educação sexual nas escolas, por exemplo, é uma batalha que ainda decorre. Embora garantida na lei, a sua implementação nas escolas não está generalizada, salienta”….

A despenalização do aborto foi outra das frentes onde a APF esteve empenhada. Com resultados impressionantes: “10 anos após a despenalização, a redução do nº de abortos tem sido regular mas, o essencial, foram os ganhos em saúde que se obtiveram, com a erradicação da mortalidade materna devido a complicações dos abortos clandestinos e inseguros, e uma enorme redução de outras complicações associadas a esta prática”, salienta o dirigente da APF.

Mesmo os receios que surgiram relativamente à banalização do recurso à “pílula do dia seguinte” foram desmentidos pela realidade: “Não houve banalização do recurso a este método. Depois de um primeiro período – após a introdução no mercado do medicamento – de aumento das vendas o número de embalagens vendidas tem vindo a diminuir. É utilizada, mas não veio substituir os métodos contracetivos habituais”, salienta Duarte Vilar. “Dados de 2015, de um estudo realizado pela Sociedade Portuguesa de Ginecologia, com uma amostra muito significativa, mostram que 95% das mulheres que precisam de recorrer a contraceção, o fazem. Um estudo realizado alguns anos antes (2007/2008) apontava para 87%. Ou seja, verificou-se um aumento estatisticamente significativo do recurso aos métodos contracetivos “padrão”. Quando uma mulher passa por uma situação de risco de gravidez indesejada, porque não utilizou contraceção, ou esta falhou, recorre à contraceção de emergência ou à interrupção voluntária da gravidez caso tenha engravidado”. Nestas situações, é abordado com a mulher o risco associado, o que, acreditamos, potencia uma alteração do padrão de comportamento”, salienta. Os dados disponíveis suportam esta perceção. Como também informam que o recurso à contraceção de emergência ou à interrupção voluntária da gravidez resulta de uma utilização inconsistente – irregular – dos métodos contracetivos por parte do casal e em casos mais raros, da não utilização de quaisquer métodos.

Meio século na vanguarda da Saúde sexual e reprodutiva

No ano em que comemora meio século de existência, a APF já definiu novos alvos de intervenção: “paradoxalmente, não existe em Portugal um Plano Nacional de Saúde Sexual e Reprodutiva. Uma lacuna que tem como explicação provável, explica Duarte Vilar, “o facto de pensarmos que está tudo resolvido, o que não é verdade. Sendo incontestável que se registaram grandes progressos, a verdade é que ainda há muito por fazer. Esta é uma das áreas em que é necessário atuar, pelo que o iremos fazer”, afirma o responsável. Mas há mais, acrescenta: “É necessário aprofundar o ensino da saúde sexual nas escolas; como também é necessário intervir mais na pós-adolescência, na faixa etária dos 19 aos 24/29 anos que é a que regista, por exemplo, maior número de interrupções voluntárias da gravidez. É uma faixa em que o número de indivíduos sexualmente ativos é mais elevado. Os últimos dados de que dispomos relativamente aos jovens até aos 18 anos de idade, mostram que menos de metade são sexualmente ativos. Já na faixa etária seguinte, esse valor é muito mais elevado. E é também a faixa etária em que encontramos maior incidência de infeções, disfunções e violência sexual”. O que nos suscita a necessidade de uma maior intervenção.

As mulheres migrantes integram outro dos grupos em que a APF pretende intervir, em termos de informação. “É um grupo que nos continua a preocupar porque apresenta algum deficit de cultura contracetiva, o que as torna mais vulneráveis perante situações de risco”, explica Duarte Vilar.

Mesmo 50 anos depois, continua a ser necessário melhorar a educação e a escolha contracetivas para que, efetivamente, mulheres e homens possam escolher os métodos contracetivos que mais se adequam às suas características.

Os homens são outro dos grupos que têm sido menos tocados nestes anos de mudança.

Há uma enorme lacuna em termos de informação dirigida a este grupo. Que se traduz num também enorme desconhecimento sobre métodos contracetivos disponíveis. Um exemplo é o da vasectomia, um procedimento que embora seja eficaz, é muito pouco utilizado em Portugal comparativamente com outros países”, exemplifica. Um deficit que, diz, “resulta principalmente de lacunas dos programas de saúde, que desde o início se centraram na mulher e na criança, descurando completamente os jovens adultos”.

Para Duarte Vilar, a questão do procedimento em si não justifica a escassa adesão. A laqueação de trompas, por exemplo, é um dos métodos mais utilizados pelas mulheres portuguesas. Ora, a vasectomia tem um peso de apenas 0,5 na população masculina, uma percentagem muitíssimo inferior à registada noutros países, onde essa percentagem chega a ultrapassar os 20%. Em Espanha e no Brasil, por exemplo, países que nos são próximos em termos culturais, a vasectomia é muito mais frequente”. O problema diz, é que em Portugal “nunca houve uma campanha sobre as questões do planeamento familiar e da contraceção centradas no homem, à exceção de uma campanha que a APF lançou em 2005 ou 2006, centrada na imagem de um “homem grávido” e que por isso teve um impacto considerável”, refere o dirigente. É necessário investir nesta área; abordando não apenas os aspetos da reprodução, mas outros, igualmente relevantes, como as disfunções sexuais ou a patologia oncológica, entre outros”, conclui.

MMM