Para a História da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários

António Alvim

António Alvim

Médico de Família

Inconformado com o sistema burocrático e funcionalizante (e mal pago para quem não estava em exclusividade) dos Cuidados de Saúde Primários criei no início de 1998 a AMPF- Associação de Médicos de Família Independentes que representava os Médicos de Familia com actividade privada.

A APMF enviou a proposta abaixo à então Ministra de Saúde Drª Maria de Belém com um pedido de audiência.

A Direcção da APMF foi rapidamente recebida pela Drª Maria de Belém que nos disse que tinha recebido e lido a nossa proposta e estava de acordo com ela. E que era mesmo para avançar rapidamente, ficando a sua Chefe de Gabinete encarregue de fazer o assunto avançar.

Proposta : Médicos de Família Independentes em articulação com o S.N.S / A.R.S

Compete em primeiro lugar ao Ministério da Saúde e às Administrações Regionais de Saúde a Administração da Saúde  Esta não se confunde, nem pode ser confundida ,com a Organização e Administração da Prestação dos Cuidados de Saúde Públicos.

É legítima e necessária para as populações a existência de uma alternativa Privada de Médicos de Família, uma vez que a inexistência de modelos alternativos tem conduzido à estagnação dos Cuidados de Saúde Primários e a alguma insatisfação das populações sobretudo com a acessibilidade, assistência fora das horas de consulta do seu Médico de Família, e com a assistência domiciliária.

É necessário encontrar  enquadramentos diversicados da prática da Clínica Geral-Medicina Familiar que respondam a diferentes concepções de realização profissional, social e económica, de forma a se resolver a actual crise de vocações.

Também no sector privado a organização dos cuidados de Saúde deve assentar nos cuidados de saúde primários, pelo que não é possível uma correcta estruturação da oferta privada de cuidados de saúde se não houver Médicos de Família Independentes.

O pagamento do cidadão ao seu Médico de Família, desde que feito em regimes estáveis e acessíveis que permitam a prestação de cuidados continuados, tem a vantagem de aumentar a exigência e reforçar a ligação Médico de Família-Cidadão.

No actual enquadramento não é possível a prestação de cuidados continuados e a sobrevivência de Médicos de Família Independentes se estes não disposerem dos instrumentos necessários designadamente :

                               Articulação com as várias instituições do S.N.S.

                               Comparticipação no receituário.

                               Comparticipação nos exames complementare e tratamentos.

                               Baixas.

Da mesma forma que dispôem os Médicos de Família do S.N.S.

Sem estes instrumentos torna-se impossível o exercício livre da especialidade Clínica Geral-Medicina Familiar.

O direito à comparticipação nos exames complementares , tratamentos e receituário, é um direito do cidadão  independente de quem foi o prestador que os prescreveu.

Existem hoje meios de controlar de igual forma a actividade privada e a actividade pública.

A Lei de Bases da Saúde, embora sendo demasiadamente restritiva, considera, na sua Base XII, como fazendo parte do Sistema de Saúde os prestadores que estabeleçam acordos com o S.N.S

Ao nível de Cuidados de Saúde Primários é importante a articulação dos Médicos de Família com as Administrações Regionais de Saúde e com a Direcção Geral de Saúde para que se consigam atingir os Objectivos de Saúde por elas fixados.

Propõe-se assim :

1- Que os especialistas de Clínica Geral-Medicina Familiar, e aqueles que por situação de Direitos Adquiridos estejam aptos à prática desta especialidade, que o entendam,  possam fazer um acordo com a Administração Regional de Saúde em que :

                a)- Se comprometem à prestação de cuidados continuados aos cidadãos que se inscrevam na sua lista e a cumprir as orientações de saúde estabelecidas pela A.R.S. e Direcção Geral de Saúde com vista ao cumprimento dos objectivos de saúde.

                b)- Se estabeleça a sua articulação com o  Centro (ou Centros) de Saúde da área em que actuem e os critérios de avaliação.

  1. c) Que nesse acordo a estes médicos seja facultado receituário e requesições do S.N.S. ou que o seu papel timbrado possa funcionar como tal.
  2. d) Seja facultado a estes médicos a possibilidade de passarem baixas aos seus doentes em igualdade de circunstâncias com os Médicos de Família dos Serviços Oficiais.

2- Que os cidadãos que o desejem, possam voluntariamente desistir do Médico de Família dos Serviços Oficiais e se inscrever na lista de um Médico de Família Independente, que tenha estabelecido o acordo atrás referido.

3- Que o Pagamento ao Médico de Família Independente deverá ser integralmente suportado pelo Cidadão, sem prejuizo de eventuais benifícios fiscais ou existência de terceiros pagadores. Caberá à Ordem dos Médicos o estabelecimento dos valores máximos e mínimos quer se opte por um Regime de Avença ou por um Regime de Pagamento por Acto.

4- Que no cartão de utente do S.N.S. seja este o Médico nele referido.

5- Que  possam os cidadãos utilizar todos os outros serviços do Centro de Saúde tais como cuidados de enfermagem , vacinação, assistência social, etc., sem prejuízo da possibilidade de oferta, pelos Médicos de Família Independentes aos seus inscritos, de serviços globais.

6- Que mantenham os cidadãos os seus direitos de acesso a todos os outros serviços do S.N.S. em igualdade de circunstâncias com os outros cidadãos do Centro de Saúde.

7- Que seja publicitada nos Centros de Saúde a existência de Médicos de Família Independentes articulados com esse Centro de Saúde.

8- Que não se exija de imediato aos Médicos de Família que pretendam seguir esta via nem uma opção alternativa imediata, nem a  oferta Global de Cuidados de Saúde Primários, nem a sua organização segundo modelos esterotipados, mas que se confie na iniciativa individual e no mercado. Que se permitam desde já modelos mistos e experiências individuais que permitam evoluir com a segurança e consistências  necessárias para soluções mais evoluídas. Que se considere já como ganhos importantes as melhorias na relação Médico de Família- Cidadão e na acessibilidade.

No seguimento entregámos uma elaborada proposta de acordo entre o Ministério da Saúde e os médicos de família Independentes que permitia a um médico de família (MF) privado requisitar exames complementares de diagnóstico comparticipados pelo SNS (como já o eram as receitas de medicamentos – estas aliás na sequência de uma proposta minha em nome de uma associação anterior, APMP – Associação Portuguesa de Medicina Privada- que foi inicialmente recusada pelo Dr. Paulo Mendo que, contudo, mais tarde a viria a implementar) os certificados de Incapacidade Temporária para o Trabalho (baixas) aos utentes que optassem por ter um MF privado em vez de um MF no sistema público, aliviando assim a pressão existente da falta de médicos de família no SNS.

Contudo a Chefe de Gabinete da Senhora Ministra transferiu-se para outro lugar e do Ministério nunca mais vieram notícias pelo que, ao fim de um ano, encerrámos o processo.

A meu ver a elite dos MFs próximos do governo e defensores de um SNS 100% público não terá gostado da nossa proposta que iria pôr pressão comparativa ao modelo público mas, em contrapartida, terá percebido a necessidade de abrir o Sistema, embora sem perder a sua natureza pública. E assim apareceu em 1999 a proposta experimental de unidades em regime remuneratório experimental que concedia autonomia aos profissionais e uma remuneração ligada ao número ponderado de utentes e ao desempenho em algumas áreas.

Confesso que quando foi publicado o diploma corri a candidatar-me. Por quatro razões: porque me permitia aumentar substancialmente a remuneração, o que era importante para quem estava num regime de 35 horas simples, porque me garantia a autonomia e gerir a minha relação com os meus utentes, porque me iria permitir provar que os utentes podiam ser bem atendidos, sem esperas, e sem filas de madrugada à porta da unidade e porque tinha a consciência de que só haveria lugar para as primeiras candidaturas. E de facto só 19 se concretizaram enquanto cem já não conseguiram, tendo ficado os seus processos parados nas gavetas das ARS, como nos diz Vitor Ramos no documento MGF2030.

“Em 2005-2006, foi possível continuar o percurso iniciado aproveitando a mudança de Governo e, novamente, o apoio do ministro António Correia de Campos. Foi constituída a Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), a qual foi liderada pelo então Presidente da APMCG Luís Pisco. Foi dado um grande impulso às unidades de saúde familiar (USF).  Nessa altura, encontraram-se paradas nas gavetas dos 18 serviços sub-regionais das cinco ARS cerca de 100 candidaturas a grupos RRE. A ativação destas candidaturas como USF permitiu atingir um ponto de não retorno com entrada em atividade de mais de uma centena destas unidades.”

E de facto foi com os RREs que a revolução dos CSPs começou, depois de uma experiência sem grande sucesso, os projectos Alfa, que tinham a componente de autonomia mas não tinham a componente remuneratória e por isso tiveram uma adesão pequena.

E, como diz Vítor Ramos, as 100 candidaturas a RRE existentes serviram de massa crítica para o arranque da Reforma. Convém, contudo, notar que os Médicos atraídos para a candidatura ao RRE foram aqueles que estavam em 35 horas simples (mal remuneradas) que acumulavam com atividade privada de que resultou trazerem para os RREs, e depois para as primeiras USFs, uma cultura de atividade privada em autonomia e centrada na satisfação dos clientes rompendo assim com uma cultura burocrática, centrada no sistema e não nos utilizadores.

Dia 1 de Fevereiro de 2000 nasceu a Unidade de Saúde Familiar Rodrigues Miguéis- RRE que com os outros 18 RREs começou a revolução nos CSPs.

Confesso que sinto orgulho nos 10 anos que coordenei a USF Rodrigues Miguéis. Primeiro pela mudança de paradigma que criámos, desde o primeiro dia, no atendimento personalizado dos utentes, garantindo consultas programadas em 5 dias úteis (o que durou durante os 10 anos em que fui coordenador) e todas as situações agudas no próprio dia, por marcação telefónica. É da confiança que conquistámos que resulta que nunca houve, nestes 20 anos, utentes à porta antes da Unidade abrir para conseguir “uma vaga do dia”. Esta cultura, antes do mais assumida pelo Secretariado Clínico, e devida aos profissionais e aos seus líderes, é, ainda hoje, a imagem de marca da nossa Unidade.

Aliás patente num inquérito de Satisfação realizado pela empresa de estudos de mercado Nielsen por encomenda da ARSLVT, comparando as várias USFs de Modelo B da ARSLVT e as sedes dos centros de saúde tradicionais,  em que ficámos à frente em todos os itens , exceto no das instalações que eram miseráveis, e na sua grande maioria a nível da excelência com uma pontuação sempre de mais de 4,5 em 5 possíveis.

E segundo porque foi da análise positiva do desempenho dos 19 RREs em comparação com unidades tradicionais do mesmo centro de saúde que saiu a luz verde para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários.

Em terceiro porque sendo o único RRE em Lisboa a nossa unidade serviu de montra ao que era uma USF e tivemos a visita de todas as televisões e rádios, que, aliás, nas suas reportagens só encontraram utentes satisfeitos.

Mas voltemos ao início do século.

A APMF enviou antes das eleições de 2002 uma carta aos dirigentes dos vários partidos pedindo a possibilidade dos MFs Privados poderem passar exames complementares pelos SNS e baixas da segurança social aos seus doentes. Teve uma única resposta, do dr. Durão Barroso , aliás muito positiva. Contudo a sua saída prematura do Governo não permitiu que aquela promessa se concretizasse, restando a dúvida se o iria ser ou não.

Com as candidaturas ao RRE bloqueadas (apesar de todas as juras em contrário) o Sindicato Independente dos Médicos em conjunto com a Associação Portuguesa de Clínica Geral (agora denominada Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar), para romperem com o asfixiante modelo burocrático, lançaram a ideia de Cooperativas Médicas.

O que aliás vinha ao encontro daquilo que eu sempre tinha defendido que eram unidades dos profissionais convencionadas com o SNS e cuja proposta consta num livro que publiquei em em 2002 e que consubstancia as minhas propostas feitas no Grupo de Estudos da Saúde do PSD (2000-2002).

No início do seu mandato como Ministro da Saúde do Governo de Durão Barroso apresentei ao Dr. Luís Filipe Pereira uma proposta estruturada de USF privadas convencionadas com o SNS (e que corresponderiam hoje às USFs de Modelo C contempladas na Reforma dos CSP de Correia de Campos mas nunca implementadas nem sequer regulamentadas) e com um modelo remuneratório muito semelhante ao que viria a ser implementado no Modelo B das USFs. Admitiu a hipótese “será possível começando com algumas e depois alastrando em mancha de óleo”.

Ficou de pensar no assunto mas dias depois, precisamente num simpósio promovido pelo SIM sobre cooperativas médicas, onde estava toda a elite pensante e representativa da MGF, apresentou o seu programa para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários e, mal aconselhado, cometeu o “crime” de em toda a sua intervenção não referir uma única vez as palavras “Medico de Família” ou “Medicina Geral e Familiar”.

Usou sempre a expressão “Médico Assistente”, que era uma expressão usada na altura no sistema privado pelas seguradoras e referindo-se a Médicos Especialistas de Medicina Interna, ou indiferenciados, e não a especialistas de Medicina Geral e Familiar (Médicos de Família).

Com isto conquistou de imediato a hostilidade e desconfiança de todos os Médicos de Família, parecendo dar razão aos que previam a solução dos utentes sem Médicos de Família com o recurso a médicos não especialistas (chamados de indiferenciados).

Seguiu-se uma greve de 3 dias e uma edição de luto histórica do Jornal Médico de Família que tinha na capa um poema meu.

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