Foi uma oportunidade ímpar para debater as principais questões que hoje se colocam aos especialistas que têm que lidar com estas doenças e também de divulgação de projetos de intervenção comunitária.

Foi, também, mais uma oportunidade para se debater o que já se fez e o muito que ainda falta fazer para que se consiga atingir a meta proposta pela Organização Mundial de Saúde de se eliminarem ambas as infeções enquanto problemas major de saúde pública até 2030.

Dividido em três momentos distintos, a reunião teve início com a discussão das perspetivas atuais na terapêutica antirretrovírica, dando-se relevo à questão de quando iniciar, com o que iniciar e a perspetiva de quem nos bastidores funciona como retaguarda de apoio à atuação dos médicos.

Dra. Cláudia Delgado

 

Na abertura do evento, Cláudia Delgado, membro do Steering Committee do Virology Meeting Point e responsável pelo Departamento Médico da Gilead Sciences, destacou os grandes objetivos da reunião, desde logo, “proporcionar um espaço de reflexão e discussão sobre abordagens mais atuais às doenças crónicas curáveis – como é o caso da hepatite C – e às doenças crónicas geríveis, como é a infeção por VIH ou pelo Vírus da Hepatite B. Outro dos grandes desideratos do projeto, iniciado em 2014, é construir pontes entre os profissionais que se dedicam à prestação de cuidados aos doentes e congregar todos os que se interessam e mobilizam com o objetivo de reduzir a carga destas doenças infeciosas nas nossas comunidades e, finalmente, reforçar o nosso compromisso enquanto empresa de investigação na área das doenças hepáticas, virais e metabólicas e na área do VIH, seja na perspetiva de trazer inovação para o tratamento dos doentes, seja na perspetiva de promover a melhor utilização dessa inovação e das redes existentes” afirmou. Relativamente À realidade portuguesa, a responsável da Gilead Sciences disse que o país “pode estar um pouco atrasado para o atingimento das metas definidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para a eliminação da hepatite C. De acordo com os resultados de um modelo recentemente na reunião da Associação Europeia para o Estudo do Fígado, estima-se que a meta da eliminação possa ser atingida em Portugal em 2048”, revelou, ressalvando que “as mesmas estimativas apontam para a necessidade de serem tratados cerca de 5000 doentes por ano para se alcançar essa meta”.

 

VIH – Metas OMS prestes a serem atingidas

 

Ana Cláudia Miranda, especialista em Infeciologia e patologia tropical, da Consulta de Risco de Infeção na Imunomodulação/Imunossupressão (CRINI) do Serviço de Infeciologia e Medicina Tropical do Hospital de Egas Moniz, foi à Figueira da Foz falar da importância de se iniciar a terapêutica VIH o mais cedo possível após estabelecido o diagnóstico.

Dra. Ana Claúdia Miranda

Dra. Ana Claúdia Miranda

Na sua apresentação, a especialista começou por recordar alguns dos números “que nos afligem”. A nível global, são 36.9 milhões de infetados com VIH sendo a infeção mais prevalente em África (27.5 milhões) e no sudoeste asiático (3.5 milhões). “E apesar de todos os esforços e inovação que se têm verificado nesta área, ainda continuamos a registar 2 milhões de novas infeções e 1 milhão de mortos anualmente. Pesem os números, registou-se uma redução de 18% no número de novos casos e de 34% da mortalidade, na última década. Ainda assim, prosseguiu a especialista, temos um aumento cumulativo de pessoas infetadas de 14% face a 2010, o que reflete a nova realidade de aumento da longevidade dos doentes que vivem com VIH.

As metas estabelecidas pela OMS são claras e consistem, essencialmente na redução do número de novas infeções e de mortes associadas à doença, que no horizonte de 2030 deverão situar-se em <200.000 e <400.000, respetivamente.

“Os desafios que se colocam são de monta e convocam-nos a todos para os enfrentar. Na cascata de tratamento da infeção, verificamos que em 2017, 25% dos doentes ainda não estavam diagnosticados; cerca de 40% não está em tratamento e mais de 50% não tem carga viral suprimida” apontou a especialista.

Ainda assim, sublinhou Ana Cláudia Miranda, muito já foi possível alcançar: a taxa de cobertura global de tratamento para o VIH cresceu de apenas 2% em 2000 para cerca de 59% em 2017, mantendo-se ainda assim dramáticas assimetrias regionais no acesso a tratamentos.

Em Portugal, 91.7% das pessoas que vivem com VIH estão diagnosticadas; 86.8% das pessoas diagnosticadas estão em tratamento e 90,3% das pessoas em tratamento têm ARN VIH indetetável (≤200 cópias/mL). No entanto, alertou, apesar de termos atingido as metas propostas pela OMS ou estarmos em vias de o conseguir, mantemos um número estável de novas infeções, como o mostram os dados do Instituto Ricardo Jorge, que aponta para cerca de 100 novos casos por ano (10.4 por 100 mil habitantes), com um total cumulativo que ronda os 58 mil casos. E esta realidade deve-nos preocupar. Como também nos deve preocupar o facto de em 2015, em média, o início do tratamento ocorria 76 dias após a primeira consulta. De salientar, ainda, que 30% dos doentes são diagnosticados com mais de 50 anos de idade.

Sobre a questão que lhe foi dada a abordar no painel: “Início Rápido”, Ana Cláudia Miranda avançou com novos números e dados internacionais. Em termos de prevenção da infeção, ela vai hoje desde os programas de troca de seringas à intervenção comportamental e à profilaxia pré-exposição. Partindo da premissa de que um infetado sem viremia não transmite a infeção, Ana Cláudia Miranda abordou a simplificação do regime terapêutico que hoje se reduz, na maioria dos casos, a formulações em um só comprimido em estratégias baseadas em dois ou três fármacos.

Na Figueira da Foz, a especialista recordou ainda que a OMS recomenda o tratamento universal independentemente do estádio clínico ou imunológico com início o mais célere possível, apontando como meta recomendada os 7 dias após o diagnóstico, numa estratégia vulgarmente designada Test and Treat. Ana Cláudia Miranda referiu ainda estudos que referem evidência de que iniciar a terapêutica antirretroviral no mesmo dia em que é feito o diagnóstico de infeção por VIH é ajustado e recomendável para pessoas VIH positivas. Pese a recomendação da OMS, as guidelines internacionais apresentam nuances, de país para país. Em Espanha, por exemplo, o Grupo de Estudio DEl SIDA (SEIMC) recomenda o início do tratamento antirretroviral a todos os doentes com infeção por VIH independentemente do número de linfócitos CD4. Excecionam-se os doentes com carga viral indetetável sustentada sem terapêutica antiretroviral (controladores de elite). Adicionalmente, recomenda-se que a Estratégia de início rápido deve sustentar-se numa coordenação entre os centros onde habitualmente se faz o diagnóstico, como os centros de saúde, serviços de urgência, centro de rastreio de doenças sexualmente transmissíveis e outros recursos comunitários.

Em suma, reforçou a palestrante, uma das novas estratégias de alteração de paradigma de tratamento foca-se no início rápido do tratamento e embora não esteja bem definido o que se entende por início rápido – mesmo na literatura, os estudos apontam para resultados díspares – se atendermos às recomendações da OMS, esta recomenda que o tratamento deve ser universal, independentemente do estado clínico ou imunológico do indivíduo, e ser iniciado o mais célere possível, desde que assegurados os critérios de elegibilidade. O prazo recomendado são 7 dias, após diagnóstico ou após primeira consulta. Para garantir o cumprimento destes objetivos, os serviços de saúde deverão adaptar-se, criando novas dinâmicas de trabalho sem deixar de ter em vista todas as dimensões clínicas envolvidas no acompanhamento dos doentes, de onde sobressai o critério de elegibilidade. Esta estratégia, salientou Ana Cláudia Miranda, visa, mais do que o bem-estar individual e o atingir a supressão virológica, uma retenção do mesmo aos cuidados e um menor período de transmissibilidade. Mas visa mais, prosseguiu a oradora: num cenário de infeção aguda, não nos podemos esquecer as expectativas que temos relativamente ao atingir novas formas de controlo da infeção e do estado pró-inflamatório e da repercussão que a terapêutica antiretrovírica, na sua forma atual, pode ter ao nível dos reservatórios. As atuais recomendações no que respeita ao plano de início de terapêutica, como se viu, variam. As da EACS, por exemplo, reportam que existe já experiência e evidência cumulativa no que respeita ao início da terapêutica no próprio dia em que é realizado o teste, caso esteja assegurada a elegibilidade do doente. As orientações americanas consideram o tratamento para todos os indivíduos independentemente do estado imunológico com intuito de reduzir, não só a morbilidade e a mortalidade associadas, mas também a transmissibilidade da infeção, sem no entanto estabelecer um prazo para esse início. Finalmente, em Portugal, as recomendações são para início de TARV a todas as pessoas infetadas por VIH, independentemente do valor da contagem de linfócitos T cd4.

Ainda que não seja definido um prazo para início de terapêutica, as guidelines nacionais definem que a mesma deve ser agilizada em algumas situações, como a presença de doenças definidoras de SIDA; gravidez, Hepatite B crónica ou Hepatite C crónica, entre outras.

A terminar, Ana Cláudia Miranda referiu que o impacto da TARV, como a conhecemos e a possibilidade da sua utilização no cenário de infeção aguda é, a meu ver, provavelmente limitado uma vez que não conseguimos suprimir de uma forma muito rápida o estabelecimento dos reservatórios e muitas vezes temos a infeção numa fase estabelecida à data do diagnóstico, até porque a sintomatologia aparece numa fase posterior. Estudos em primatas não humanos revelam que os reservatórios podem ser estabelecidos tão precocemente quanto três dias após a infeção”, sublinhou Ana Cláudia Miranda.

“As vantagens do tratamento da infeção na fase aguda são óbvias”, prosseguiu a especialista, desde logo pela diminuição da dimensão dos reservatórios, o impacto da persistência do vírus, nomeadamente nas células latentes de memória, a redução do próprio set point e dos valores de viremia residual e de ADN integrado, diminuindo também a possibilidade de diversidade viral, entre outras”.

Miguel Maria Mauritti

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