No Dia Mundial do Lúpus, 10 de maio, a GSK lançou um estudo intitulado “Uma Visão Para o Lúpus”, devido “às lacunas e inconsistências ao nível dos cuidados de saúde prestados aos doentes que sofrem desta patologia” e estabeleceu um plano de ação que assenta em três eixos:

1 – Aumentar a consciencialização em torno do lúpus junto do público em geral, das pessoas que vivem com lúpus, das respetivas famílias e dos profissionais de saúde, no sentido de promover o diagnóstico precoce e ajudar as pessoas com lúpus a sentirem-se mais reconhecidas, compreendidas e apoiadas;

2 – Melhorar o acesso a cuidados especializados e multidisciplinares na área do lúpus, por forma a dar resposta adequadas aos aspetos relacionados com a complexidade da doença, que envolve múltiplos sistemas do organismo;

3 – Sensibilizar para a existência de ensaios clínicos a decorrer atualmente, de modo a facilitar o acesso dos doentes à participação nesta vertente de investigação e, assim, permitir que as pessoas com lúpus tomem autonomamente decisões relacionadas com a gestão da sua doença.

Nesse sentido e para assinalar a data, a Saúde Online entrevistou o Prof. Dr. Luís Sousa Inês, professor da Universidade de Coimbra, reumatologista e responsável pelo Centro de Lúpus no Centro Hospitalar Universitário de Coimbra e Secretário Geral da European Lupus Society, os seus sintomas, tratamentos e muito mais.


Saúde Online (SO) – Consegue-nos dizer qual a dimensão do Lúpus em Portugal?

Prof. Dr. Luís Sousa Inês (LSI) – Apesar de o Lúpus não ser uma doença rara, é pouco frequente. Temos dados de prevalência em Portugal, obtidos através do estudo Epireuma pela Sociedade Portuguesa de Reumatologia, de cerca de 100 casos de Lúpus por cada 100 mil habitantes. É de reforçar que esta prevalência é consistente com estudos recentes em outros países europeus.

No entanto, verifica-se que estes números estão acima do que nos chega aos Centros diferenciados, o que quer dizer que existem casos subdiagnosticados, incluindo quer de um grau mais leve de Lúpus ou de casos graves em que os pacientes não foram identificados ou foram erradamente diagnosticados, o que pode originar graves complicações no futuro. Daí ser tao importante a sensibilização da comunidade médica e outros prestadores de saúde, como refere o estudo “Uma visão para o Lúpus”.

SO – Quais são as causas e como é feito o diagnóstico do Lúpus?

LSI – As causas do Lúpus são multifatoriais. O Lúpus assenta numa predisposição genética, também ela multifatorial devido às variantes numa multiplicidade de genes que estão envolvidos em vários elementos do sistema imunitário e que levam a pessoa, desde o momento da conceção a herdar um distúrbio funcional do sistema imunitário que predispõe para o aparecimento de autoimunidade. Ou seja, para que possa ocorrer um erro do sistema imunitário de forma que o novo ser desenvolva uma resposta contra partes do próprio organismo quando o sistema imunitário não o devia fazer – uma vez que ele existe para nos defender de agressões externas.

A pouco e pouco, esses erros podem agravar-se numa fase em que não existem quaisquer manifestações de doença, levando, frequentemente, alguns anos até que surjam as primeiras manifestações clínicas do Lúpus. Não existe um momento exato para o aparecimento da doença. É um processo que vai desde a predisposição genética até, mais tarde, acontecer um contacto com fatores ambientais que levam à constituição de erros do funcionamento do sistema imunitário que, depois se vão acumulando e agravando progressivamente até que tenham um efeito suficiente para surgir, efetivamente, sintomas da doença. A média de idade de início ronda os 32 anos de idade, mas a maior parte dos casos surgem entre os 16 e os 50 anos.

SO – E podem ser diagnosticadas durante esse período, sendo mais provável que com o avançar da idade, e com esses fatores que enumerou, a doença seja diagnosticada um pouco mais tarde do que aos 16 anos, certo?

LSI – Depende dos casos. Há casos em que o aparecimento das manifestações clínicas é logo muito agudo e evidente ou podem ser manifestações mais leves, que não leva a pessoa a procurar de imediato opinião médica, ou ao próprio médico não ocorre que se possa tratar de um quadro clínico de Lúpus.

Pode levar meses, ou até alguns anos, desde o aparecimento de algumas pequenas manifestações até que seja feito o diagnóstico ou pode ser feito logo quando a apresentação é mais óbvia e mais aguda.

Cerca de 65% dos casos são diagnosticados entre os 16 anos e após os 50, com um pico por volta dos 30 a 40 anos, sendo cerca de 87% mulheres. O Lúpus pode ser diagnosticado antes dos 16 anos (em 20% dos casos) e após os 50 anos (em 15% dos doentes).

SO – De facto, verificámos que a prevalência desta doença é muito maior em mulheres do que em homens, um fenómeno que ainda está por esclarecer.

LSI – Sim, de facto ainda não está totalmente esclarecido, mas sabe-se que as hormonas sexuais, em especial o estrogénio influenciam o funcionamento do sistema imunitário e, por vários mecanismos complexos, propiciam o aparecimento da autoimunidade e doenças como Lúpus e outras doenças do mesmo grupo – as doenças reumáticas sistémicas.

Portanto, provavelmente deve-se a efeitos modificadores nas hormonas sexuais femininas e masculinas, sobre o funcionamento do sistema imunitário.

SO – Como é feito o diagnóstico desta doença?

LSI – O diagnóstico deve, idealmente, ser feito pelo médico reumatologista, pela simples razão de ser este o médico que está tecnicamente mais bem preparado para lidar com o diagnóstico, monitorização e tratamento do Lúpus.

O diagnóstico é clínico, ou seja, baseia-se na identificação, caso a caso, de manifestações sugestivas da doença, ou seja, sintomas dos quais o doente se queixa e, sobretudo, sinais, coisas que podem ser observadas pelo médico no doente, juntamente com determinadas anomalias detetadas nas análises de sangue e, eventualmente, urina. É a associação destes parâmetros que permite o diagnóstico clínico. Trata-se de um diagnóstico feito através de múltiplos critérios que variam de caso para caso, porque as manifestações da doença são extremamente variáveis consoante o paciente.

S.O. – Quais os habituais sintomas?

LSI – As manifestações da doença são extremamente variáveis consoante o doente, sendo que cada doente, ao longo da evolução de uma doença que é crónica, no seu início pode ter uma grande diversidade de manifestações e cada doente é um caso diferente.

Às vezes chama-se o “Lúpus das mil faces”, e de facto, é, porque pode-se apresentar com muitos e diferentes sintomas.

As manifestações sugestivas de Lúpus podem ser artrite (inflamação das articulações), que se manifesta através dor e inchaço entre articulações, em especial dos dedos das mãos, punhos e que persiste durante semanas; erupções cutâneas, como o eritema malar que envolve as regiões malares (face) e que estende pelo dorso do nariz, com um desenho que faz lembrar a forma de uma borboleta – é o sinal mais notado pelos doentes, contudo pode aparecer quer no início da doença, quer apenas numa fase mais avançada, motivo pelo qual não é aconselhável ficar à espera desse sinal, até porque pode surgir como pode não surgir.

Pode existir outro tipo de erupções na pele e noutras zonas do corpo, vermelhas que podem ser observadas nos membros superiores, as mãos, os braços, o tronco. Podem ser de todo o tipo – muito pequenas ou grandes e extensas, envolvendo a área do dorso – e podem situar-se na área frontal do corpo, na área do decote ou nas mãos, nos pés. É realmente muito diverso.

Pode ainda surgir alterações com a exposição ao frio, ocorrendo alterações na circulação dos pequenos vasos sanguíneos, ficando com as mãos brancas, depois roxas e ficam vermelhas e depois, quando volta a aquecer, ficam com a coloração normal – o fenómeno de Raynaud –, o que pode corresponder a uma manifestação muito inicial do Lúpus.

Portanto, temos manifestações na pele, erupções cutâneas; manifestações nas articulações – artrite – e também podem surgir manifestações como aftas recorrentes, quer na boca, quer no nariz; redução das células do sangue, nos glóbulos brancos e os glóbulos vermelhos, manifestações apenas visíveis nas análises. Além disso, e ainda falando das análises clínicas, poderá ter uma baixa nas plaquetas, componente do sangue muito importante para a coagulação.

Os doentes com Lúpus podem ter, normalmente, uma coagulação do sangue perturbada, o que pode aumentar a incidência de tromboses, seja nas pernas, seja uma trombose pulmonar, do cérebro ou outras áreas. As tromboses, particularmente em mulheres jovens, são uma manifestação de alarme para considerar o quadro clínico de Lúpus.

Outra manifestação importante da doença e que surge num terço dos doentes diz respeito aos rins, na qual existe uma inflamação dos rins, designada de Nefrite, que se pode manifestar no início da doença ou anos mais tarde (detetada também através de análises à urina através de perda de proteínas).

Todos estes sintomas são variáveis, como temos vindo a referir, e podem surgir isoladamente ou em associação com outras manifestações sintomas mencionados.

SO – Estas manifestações podem ser também associadas a várias outras doenças. Assim sendo, o despiste e o correto diagnóstico pode ser algo demorado.

LSI – Infelizmente, chega-nos frequentemente casos de doença já com alguma evolução em que não foi evocada a hipótese diagnóstica “a tempo e horas”, e a nosso ver, poderia tê-lo sido feito mais depressa.
Apesar de não ser uma doença rara, também não é uma doença frequente, pelo que não ocorre com tanta facilidade o facto de poderem estar perante um quadro clínico de Lúpus aos especialistas de Medicina Geral e Familiar e de outras especialidades médicas.

Quando o doente é referenciado rapidamente para um reumatologista, normalmente o diagnóstico é mais rápido, geralmente até com menos exames complementares e menos perda de tempo. É crítico que isso seja realizado de uma forma célere para que o doente possa receber rapidamente o tratamento a si adequado.

Queria ainda realçar que fora do contexto da especialidade, muitas vezes é colocado o diagnóstico de Lúpus, tendo por base apenas algumas alterações nas análises e sintomas que são inespecíficos, nomeadamente o aparecimento de anticorpos antinucleares, em doentes que afinal não têm Lúpus. Por vezes, até é iniciada a terapêutica dirigida a um diagnóstico que não existe e que causa prejuízos a esses pacientes. Vemos que tanto há casos de atraso de diagnóstico, como de diagnósticos inapropriados.

SO – Esse erros de diagnósticos são feitos, essencialmente, por médicos com a especialidade de Medicina Geral e Familiar ou também por Reumatologistas?

LSI – Lúpus é um diagnóstico complexo assente na análise de manifestações clínicas e analíticas e a probabilidade de erro com um não especialista é seguramente muitíssimo superior à de um especialista. Mas, mesmo dentro na Reumatologia é desejável que estes doentes sejam direcionados para centros diferenciados dedicados ao Lúpus eritematoso sistémico. Argumenta-se que esta seja a “doença humana mais complexa”, e que ainda mais não sendo uma doença frequente, há a necessidade de médicos especialistas com muita experiência e, idealmente, com um treino diferenciado, mesmo dentro da reumatologia.

SO – Quais são as terapêuticas disponíveis para todos os que sofrem com esta doença?

LSI – Uma terapêutica apropriada e iniciada o mais precocemente possível é extremamente importante e permitiu, ao longo dos anos, melhorar drasticamente o prognóstico destes doentes.

Nos anos 50 do Séc. XX, o prognóstico de probabilidades estarem vivos 10 anos após o diagnóstico em doentes em Lúpus rondava os 60%, ou seja, existia 40% de mortalidade aos 10 anos de doença. Atualmente, nos Centros Diferenciados é expectável que sobreviva aos 10 anos de doença em 90 ou mais de 95% dos casos (resultados publicados na literatura científica internacional). Esta mudança faz uma grande diferença quer em termos de sobrevida, quer em termos de complicações e em danos irreversíveis causados pela doença e que podem, em grande medida, ser prevenidos pela terapêutica apropriada.

A base do tratamento é um fármaco que se chama hidroxicloroquina, por vezes substituído por um outro similar, a cloroquina (tratamento simples, de baixo custo e de baixa toxicidade). Estes são medicamentos imunomoduladores, cuja função é modular o funcionamento do sistema imunitário, tendendo a normalizar algumas das anomalias do sistema imunitário típicas desta doença..

O doente deve receber este fármaco de imediato aquando do diagnóstico e utilizá-lo a longo prazo e sem interrupção, uma vez que ajuda a controlar as manifestações ativas da doença, a reduzir o risco de novas agudizações e a diminuir o risco de danos irreversíveis.

No entanto, quando existem agudizações da doença [crises] é necessário utilizar uma classe medicamentosa denominada de corticosteroides, derivados da cortisona que permitem controlar rapidamente manifestações severas da doença. É muito importante que estes fármacos sejam utilizados de forma adequada e na dose certa, no mínimo tempo necessário para controlar as crises. Fora destes centros especializados existe a tendência de prolongar o uso destes medicamentos e, nesses casos, os efeitos adversos superam os benefícios.

SO – Quais os efeitos adversos que surgem de utilização demasiadamente prolongada do uso de corticoides?

LSI – Os riscos são inúmeros. Desde o risco de infeções, que pode ser fatal, a longo prazo o aparecimento de problemas cardiovasculares e cerebrovasculares, aparecimento de cataratas, de osteoporose, de diabetes, hipertensão e muitas outras complicações.

Os derivados da cortisona são medicamentos hormonais que tem efeitos em todos os órgãos do corpo. O uso inadequado de cortisona é, hoje em dia, a causa mais importância de danos irreversíveis em doentes com Lúpus.

SO – De acordo com os três eixos de ação do Estudo “Uma Visão para o Lúpus”, como é que, na sua opinião, pode fazer-se com que as pessoas se apercebam de que o Lúpus é uma doença que existe em grande prevalência, apesar de não darem a devida importância devido ao seu desconhecimento?

LSI – Através da informação sobre as manifestações da doença que já referi. Além disso, é muito importante que, tanto os médicos não especializados na área como as pessoas, na suspeita de um quadro de Lúpus, sejam referenciados para Reumatologia e, idealmente, para um Centro diferenciado onde possa haver um diagnóstico, monitorização e tratamento do Lúpus.

SO – Relativamente ao terceiro eixo deste estudo hoje publicado (a sensibilização para a existência de ensaios clínicos a decorrer atualmente para que os doentes possam participar), queria perguntar-lhe até que ponto é que esta “campanha” não poderá afetar negativamente a vida dos pacientes quando esses estudos/investigações não resultam em melhorias para a sua qualidade de vida?

LSI – Para responder, é necessário fazer uma contextualização.

Em cerca de 1/3 dos doentes, existe a necessidade de os medicar com imunossupressores, cuja função é reduzir a atividade do sistema imunitário – a sua hiperatividade anormal é a causa das manifestações moderadas a severas da doença. Esses medicamentos clássicos não permitem controlar a doença em alguns casos e/ou têm efeitos adversos importantes a curto e, sobretudo, a médio e longo prazo. Nos últimos 30/40 anos, apenas um novo fármaco foi aprovado para tratamento do Lúpus, o Belimumab, que é um imunossupressor de categoria diferente, porque não é uma droga sintética, mas sim biológica. Embora seja um avanço que permite controlar uma proporção de casos que não estavam controlados com as terapêuticas clássicas anteriores, existe necessidade de novos imunossupressores para controlar casos da doença que que ainda não é possível controlar eficazmente.

Os ensaios clínicos na área do Lúpus referem-se essencialmente a imunossupressores, alguns biotecnológicos [designação científica para biológico] e outros sintéticos inovadores. Participamos regularmente em novos ensaios clínicos para encontrar novos fármacos para esta área em que tem sido difícil obter a evidência de eficácia e, consequentemente, a aprovação para serem utilizados no tratamento do Lúpus. Contudo, é sempre uma mais-valia a participação dos doentes em ensaios clínicos, uma vez que lhes oferece uma monitorização muito estruturada, uma vigilância muito apertada (há um seguimento que vai além da necessidade estrita), independentemente do fármaco testado se comprovar ser eficaz ou não. No entanto, a participação no ensaio clínico é sempre explicada muito cuidadosamente aos pacientes que são totalmente livre de participar ou não.

Também é de referir que são totalmente livres ainda de decidir a qualquer momento que, já no decorrer da investigação, se pretendem ou não continuar no ensaio. No início, o paciente tem de dar o seu livre consentimento escrito em como aceita participar no ensaio clínico, mas isso não impede de deixar o estudo, não o obriga a permanecer, pode simplesmente retirar o seu consentimento informado. Não o vincula a participar em toda a duração do ensaio clínico. A sua decisão é sempre respeitada. O valor primordial destes estudos é sempre o bem-estar e a segurança do paciente.


Portanto, de acordo com o relatório tornado público ontem, é “preciso fazer mais para chamar a atenção pública para esta doença: mais de metade (51%) dos participantes num recente inquérito mundial desconheciam que o lúpus era uma doença e, entre os que efetivamente tinham esse conhecimento, 41% não conseguiram identificar nenhuma das complicações associadas à doença. A perceção errada sobre a patologia pode contribuir para uma falta de empatia para com as pessoas com lúpus, cujos sintomas são muitas vezes “invisíveis” para outros, levando estes doentes a sentirem-se frustrados, inadequadamente compreendidos, isolados e sozinhos”.

O estudo “Uma Visão para o Lúpus” é um importante passo para mudar o futuro das pessoas que vivem com lúpus, para que consigam viver com mais qualidade de vida, se sintam reconhecidas, compreendidas e apoiadas. Esperamos que este relatório ajude o maior número possível de pessoas a conseguir aceder a clínicas especializadas e multidisciplinares para o lúpus, onde possam receber cuidados de saúde de qualidade em resposta a todas as particularidades desta complexa doença, que envolve vários órgãos do organismo humano. É  importante que estas pessoas se sintam encorajadas e apoiadas a participar na gestão da sua própria doença, quer por via da educação terapêutica, quer através da participação em investigação clínica”, refere Alain Cornet, Secretário-Geral da Lupus Europe e membro do Comité de Especialistas do relatório.

Erica Quaresma

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