Na reunião HEP.IC Summit 2019, organizada no início do mês pela Gilead Sciences e que reuniu no Pavilhão do Conhecimento, em Lisboa, especialistas das várias áreas de intervenção na área da hepatite C, Cristina Valente, Assistente Hospitalar Graduada em Infeciologia, do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC) fez um balanço da utilização de antivirais de ação direta no tratamento da hepatite C. “Tudo começou em 2015”, quando Portugal “teve a sorte de poder tratar todos os doentes”, através do acordo estabelecido entre o Estado português e a Gilead Sciences.

Segundo dados recentes da Plataforma Hepatite C, gerida pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde. I.P. (Infarmed), relativos à monitorização dos tratamentos, foram registados até agora 22.444 tratamentos e iniciados 20.723. A informação recebida dos hospitais aponta para 12.368 tratamentos finalizados (11.938 doentes curados e 430 doentes não curados).

A discrepância entre o número de doentes inscritos na Plataforma e de tratamentos finalizados é explicada por Filipe Calinas, gastroenterologista do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, e por Armando de Carvalho, diretor do Serviço de Medicina Interna do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), com o facto de muitos médicos não registarem os dados de seguimento dos doentes no Portal da Hepatite C. Muitos, apenas o fazem para obterem autorização para o tratamento proposto, para a qual é exigida a inscrição do doente no referido portal. Ambos os especialistas entendem que a simplificação da Plataforma é um passo essencial para a obtenção de dados fidedignos.

 “Ao fim de dois anos, já tínhamos cerca de 17 mil doentes inscritos no portal. Agora temos 22400 registados. Doentes iniciados são 20700, o que também não corresponde à verdade porque nem sempre registamos o início do tratamento. E depois temos os doentes para os quais há resposta (e não são apenas os doentes finalizados)”, aponta Cristina Valente. “Sabemos seguramente que estes 12 mil (que surgem no Portal como tendo concluído o tratamento) não correspondem à verdade”, afirmou.

Como resolver o problema? As opiniões dividem-se. A especialista do CHUC é perentória ao afirmar que “se fosse dirigente, não autorizava nenhum médico a colocar doentes no portal, enquanto não preenchessem os que estão para trás”.

Para ilustrar a realidade portuguesa, Cristina Valente assinalou um “antes e depois do sofosbuvir”. A especialista apresentou, nomeadamente, os resultados do NAU, “o primeiro estudo multicêntrico, observacional, em que se avaliou a resposta viral sustentada em mais de mil doentes tratados com esquemas terapêuticos, incluindo o sofosbuvir, desde fevereiro de 2015 a 31 de agosto de 2016“.

Com uma média de idades de 51 anos e um tempo médio de doença de 16 anos, um terço dos doentes estava co-infetado com o VIH e 36% tinha cirrose.

Em Espanha, “depois de muitas pressões, conseguimos o acesso ao tratamento para toda a gente, independentemente do grau de fibrose”, disse a médica Maria Buti.

No que diz respeito à distribuição genotípica, predominava o genótipo 1 (60%), seguido do 3 (16%) e do 4 (13%). A especialista explicou que “usámos esquemas de 12 e 24 semanas, apesar de haver indicação para esquemas de oito semanas. Aqui, no entanto, os resultados foram mais pobres”.

As conclusões do estudo mostram que no genótipo 1 “obtivemos uma taxa de sucesso de 99% com a terapêutica Sofosbuvir/Ledipasvir e de 95% no esquema Sofosbuvir/Ledipasvir/Ribavirina”. No genótipo 4 oscilou entre 98 e 100%. Já no genótipo 3 (Sofosbuvir/Ledipasvir e Sofosbuvir/Ledipasvir/Ribavirina), as taxas de Resposta Vírica Sustentada (RVS) foram de 90 e 92%, respetivamente.

Cristina Valente apontou ainda que “os esquemas que contêm Sofosbuvir são muito bem tolerados e sem efeitos adversos relevantes”.

Noutro trabalho de investigação que abrangeu mais de dois mil doentes co-infetados com VIH, e que apresentava uma distribuição genotípica semelhante ao estudo anterior, observou-se uma RSV de 95%. De acordo com a especialista, que afirma ser “a favor da individualização terapêutica, por que ainda temos muitos doentes complexos”, as únicas diferenças estatisticamente significativas “foram para os genótipos 2 e 3, bem como para os doentes com cirrose, que responderam menos bem, o que era esperado”.

Itália e Espanha esperam atingir o objetivo da OMS antes do previsto

Em Itália foram curados mais de 140 mil doentes, segundo a Associação de Hepatite C daquele país. No entanto, a hepatologista Alessandra Mangia afirma que “o número real é de 173 mil” e que “se melhorarmos o controlo da infeção, podemos reduzir o número de casos em 72% até 2030″.

Em Espanha, o Ministério da Saúde calculou que, em 2015, “estavam identificados e eram candidatos a tratamento cerca de 50 mil pacientes”, assinalou Maria Buti, presidente da Associação Espanhola para o Estudo do Fígado (AEEH). Contudo, nos primeiros 500 dias, “foram tratados cerca de 80 mil, a maioria dos quais com cirrose (…) e Espanha converteu-se no país campeão da Europa em número de tratamentos”.

Entretanto, em julho de 2017, “depois de muitas pressões, conseguimos o acesso ao tratamento para toda a gente, independentemente do grau de fibrose”.

Neste momento, “sobram-nos muito poucos pacientes para tratar e, provavelmente, vamos chegar ao objetivo da OMS antes do previsto”, avançou a investigadora, apesar de reconhecer que “ainda há um número importante de pacientes assintomáticos que não estão diagnosticados, pois o screening só é recomendado em indivíduos pertencentes a grupos de risco”.

 

O novo paradigma: simplificar para eliminar

 

O tempo que medeia entre o screening, a identificação do vírus e o início do tratamento, constitui hoje uma grande preocupação para os profissionais e os serviços de saúde. Como referiu a gastroenterologista Paula Peixe, do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, “no Algarve há doentes que chegam a perder um dia para ir ao hospital”.

“Podemos perfeitamente reduzir uma série de passos que hoje são obrigatórios e que podem passar a ser opcionais”, referiu a Prof. Doutora Fátima Serejo

Com a mudança de paradigma, assente na simplificação do percurso do doente e na redução do tempo de espera, a especialista estima que “haverá ganhos em saúde significativos: cirrose, carcinoma hepatocelular e mortalidade associada ao fígado. E também em termos de custos, pois permite-nos poupar três milhões de euros e otimizar mais a terapêutica”.

Atualmente, “o doente tem que ir 15 vezes ao médico e ao hospital”. No sentido de tornar mais fácil e mais acessível o tratamento, a proposta de Paula Peixe passa por conseguir “obviar o tempo perdido nos cuidados de saúde primários”. Segundo as suas estimativas, isso significaria que “em 45 semanas o processo estaria concluído”. Além de que “podemos mexer também na nossa abordagem e, sobretudo, no tempo de aprovação no portal”, disse a especialista, referindo-se à Plataforma HEP C. Por outro lado, “se obtivéssemos a aprovação imediata, provavelmente ainda reduziríamos o tempo em mais 30%”.

Fátima Serejo, gastroenterologista do Hospital de Santa Maria, também concorda concorda que é preciso simplificar a Plataforma: “podemos perfeitamente reduzir uma série de passos que hoje são obrigatórios e que podem passar a ser opcionais, de acordo com a opção terapêutica de cada médico”.

Por exemplo, “hoje temos tratamentos que precisam de genótipo e outros que não necessitam. O portal deve ser opcional no registo, não pode simplesmente bloquear. É aqui que reside o grande problema neste momento”, explicou.

“A simplificação dos tratamentos não é a solução milagrosa para tudo”, defendeu a Doutora Patrícia Pacheco.

A especialista defendeu, por outro lado, a implementação do modelo de avaliação multicêntrico proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS). “Em vez de centralizarmos recursos num grande hospital, devemos procurar os doentes onde eles estão, fazer a avaliação, perceber qual é a prevalência nos grupos de riscos e quais as populações de risco. Esta descentralização de recursos permite que outros serviços (como os cuidados primários, as clínicas, ou as prisões) cheguem aos doentes”, explicou.

“Há estudos que mostram que a prevalência do VHC na população em geral ronda os 0,4% mas ao nível dos reclusos e toxicodependentes é de 8,8%. Para estes, a avaliação tradicional não serve. É preciso encontrar modelos mais eficazes de cuidados de saúde para chegar a esta população”, defende a especialista. Até porque, “o grande constrangimento” e “onde há um grande bloqueio” é “na passagem para o hospital”. Daí que “haja muita gente a propor outro tipo de intervenção, com outros cuidadores de saúde, para além dos especialistas”.

Neste campo, a discussão está longe de ser consensual. Patrícia Pacheco, diretora do Serviço de Infeciologia do Hospital Amadora-Sintra, sublinhou, nomeadamente, que os doentes não têm apenas hepatite C, “têm múltiplas comorbilidades que se vão agravando à medida que a idade vai avançando”. Na sua opinião, “é necessário escalar o acesso ao tratamento mas de uma forma integrada e holística”.

Por outro lado, a especialista afirma que “a simplificação dos tratamentos não é a solução milagrosa para tudo” e continua a defender que “a genotipagem é necessária na individualização terapêutica”, bem como “para ver se há reinfeções ou recidivas”.

NASH é o próximo grande desafio

A terminar os trabalhos da reunião HEP.IC Summit 2019, a Gilead Sciences dedicou um painel à temática da Hepatite B e da esteato-hepatite não alcoólica (NASH).

Nos Estados Unidos, a esteato-hepatite não alcoólica (NASH) “já ultrapassou a Hepatite C como principal causa de transplante hepático”, disse o Doutor José Presa.

Como referiu Cristina Fonseca, gastroenterologista do Hospital Garcia de Orta, “a hepatite B é a infeção viral crónica mais frequente no mundo”. Dados recentes apontam para 350 milhões de portadores do vírus. O VHB é responsável, a nível global, por “30% dos casos de cirrose e 45% dos casos de carcinoma hepatocelular”. Apesar de existir uma vacina recombinante extremamente eficaz e segura, “cerca de um milhão de mortes anuais podem ser atribuídas a esta doença”.

Os números da NASH a nível mundial são igualmente impressionantes. Segundo José Presa, hepatologista do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, “a prevalência ronda 6 a 7%” e as recomendações são muito claras: “os doentes com um quadro de insulinorresistência ou com fatores de risco metabólico devem fazer o screening”.

Os fatores de risco “são a idade, o peso, a diabetes e a hipertensão”. Nos Estados Unidos, “a NASH já ultrapassou a Hepatite C como principal causa de transplante hepático” e, de acordo com o especialista, “a probabilidade de um indivíduo com NASH desenvolver carcinoma hepatocelular pode multiplicar-se por oito”.

A biópsia do fígado continua a ser o golden standard para o diagnóstico, acrescentou o especialista. Mas, apesar de todos os avanços, ainda não há nenhuma terapêutica aprovada para o tratamento desta doença crónica e progressiva, que pode evoluir para fibrose avançada e cirrose hepática.

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