Imunoterapia já é utilizada em mais de metade dos casos de melanoma avançado

Saúde Online | Quais são os sinais de alerta a que as pessoas devem estar atentas?

Dra. Maria José Passos | O melanoma é um tumor que se cura quando é diagnosticado precocemente. Às vezes é um pequeno pontinho preto, que é retirado e 99% das pessoas curam-se. Mas se deixarmos passar esta fase cirúrgica e surgirem aqueles sinais já de grandes dimensões, heterogéneos, muito feios, que sangram, o melanoma evolui para uma fase mais avançada e aqui é já uma doença muito dramática que pode não se curar. Muita gente desvaloriza, diz que é um “sinalzinho”.

O principal grupo de risco é o dos indivíduos loiros, muito branquinhos, que não se chegam a bronzear – ficam queimados, todos vermelhos e Indivíduos que tenham antecedentes familiares de cancro de pele.

Estas pessoas têm de ter muito cuidado com o sol. Ou seja, não se exporem nas horas perigosas (do meio dia às 16), que agora são cada vez mais perigosas por causa da diminuição da camada de ozono. E sobretudo ter muita atenção às crianças. No futuro, o sol todo que estas crianças apanharam pode ter consequências nefastas.

Como é que as pessoas podem perceber se esse sinal é realmente preocupante ou não?

MJP | Qualquer sinal que aumente de dimensões, que seja novo, cuja coloração se tornou diferente, que seja assimétrico (imaginando uma linha que divide ao meio o sinal, se as duas partes não forem iguais) tem risco de ser maligno. A evolução do sinal é o mais importante – se for superior a 6,8 milímetros já é bastante suspeito. A pessoa deve dirigir-se ao seu dermatologista. É claro que há casos raros que fogem as estas variantes. No entanto, apesar das campanhas e do trabalho fantástico que os dermatologistas têm feito ao longo dos últimos anos, aparecem ainda muitos doentes.

Nós aqui no instituto temos também uma população um pouco enviesada porque vêm os casos mais difíceis. De qualquer das maneiras, vêm pessoas que já têm doenças muito avançadas e consultam o médico pela primeira vez e parece que nunca ouviram falar nestes assuntos.

E são pessoas mais velhas?

MJP | Há dois grupos: temos gente nova mas o grupo maior são as pessoas com mais de 65 anos. As pessoas mais velhas têm tido mais melanomas mas o melanoma também foi sempre conhecido por atingir pessoas mais novas (30,40 anos) e até crianças. Os americanos dizem que há um aumento de 1 a 2% ao ano dos melanomas infantis. Há 30 anos não se viam melanomas nas crianças e agora estamos a ver mais vezes. No total de casos, são cerca de 1%.

Para além da exposição solar, existem outras causas?

MJP | Sim, também existem fatores genéticos: pessoas que têm muitos melanomas, que têm antecedentes familiares de melanoma. Mas é uma minoria em relação aos fatores ambientais.  Neste momento também há terapêuticas mais avançadas do que havia há uns anos atrás.

Quais foram os temas em destaque no VI Simpósio do Melanoma, que decorreu no final de outubro, em Lisboa?

MJP | Falou-se de muita coisa no simpósio. Falou de epidemiologia: nota-se que a melanoma tem vindo a aumentar no nosso país. Falou-se também da importância de termos um registo oncológico nacional. Ainda não temos os dados atuais e gostávamos de ter os dados para percebermos quantos melanomas temos hoje para sabermos isso todos os anos no país inteiro. Agora sabemos que as estimativas do Globocan 2018 indicam que há um aumento da incidência em Portugal. Temos dito que ronda os 8,9 casos por 100 mil habitantes mas deve ir até aos 10. E cerca de 1300 novos casos por ano. Mas isto é uma estimativa, nós queremos ter os valores verdadeiros em cada ano.

Tem havido alguns problemas na formação do registo, nomeadamente no que diz respeito à confidencialidade dos dados.

MJP | Sim, e também porque os registos estavam divididos por zonas (Norte, Centro) e agora é preciso congregar tudo isso num só. Mas também num país tão pequeno como o nosso não faz sentido que não tenhamos os dados nacionais.

Depois, falou-se da deteção precoce (prevenção secundária). Estiveram pessoas nesse simpósio que são as que mais sabem acerca do tratamento do melanoma: os dermatologistas (que se ocupam da prevenção e do diagnóstico), os cirurgiões (que operam os doentes e discutem os aspetos cirúrgicos), os oncologistas médicos.

Nestes simpósios, estamos lá todos a discutir alguns pontos que sejam novos ou outros que causem discussão. Este ano tivemos uma mesa muito interessante sobre metastização cerebral, onde estiveram neurocirurgiões, oncologistas, radioterapeutas. O melanoma avançado tem uma grande incidência de metastização cerebral, comparado com outros tumores e já há terapêuticas interessantes (combinam neurocirurgia com radioterapia).

Quais são os tratamentos que são utilizados atualmente e quais podem surgir nos próximos tempos?

MJP | No melanoma avançado, temos a sorte de dispor agora de tratamentos muito melhores. Digamos que os melanomas não são todos iguais. 40 ou 50% expressam uma determinada proteína, que resulta de uma alteração do DNA (o B-Raf). Esses doentes têm um comportamento diferente e têm um tratamento com terapêuticas dirigidas àquela mutação de DNA. A pessoa tem uma alteração e nós vamos fazer um medicamento que vai neutralizar aquela alteração.

Já fazemos estes agentes dirigidos em primeira linha. Depois, em segunda linha, ainda podem fazer imunoterapia. Temos várias armas terapêuticas.

Qual é o tratamento usado em primeira linha?

MJP | Normalmente, usam combinações de medicamentos. Dabrafenib + Trametinib é o que usamos neste momento, que é o tal inibidor B-Raf. Esta combinação é menos tóxica e tem uma eficácia idêntica às outras opções. E vão surgindo novas combinações, através de ensaios clínicos. Serão aprovadas posteriormente mas ainda não estão no mercado.

Depois temos a imunoterapia, que é muito interessante. Ao contrário da terapêutica de que falávamos, aqui é uma terapêutica que incide no hospedeiro – e não no tumor- de modo a que ele se defenda e lute contra o tumor. Vai estimular os linfócitos T de forma a fornecer o armamentário suficiente ao doente para que ele própria destrua o tumor. E isso é um conceito muito interessante em que o melanoma foi pioneiro. A partir daqui este conceito foi extrapolado para o cancro do pulmão, da bexiga, da cabeça e pescoço, linfomas.

E, no caso do melanoma, a imunoterapia é usada em muitos casos?

MJP | Nós usamos em primeira linha em todos os melanomas avançados que não possuam aquela mutação. Por exemplo, num doente avançado, fazemos sempre a determinação do B-Raf, é uma rotina. Se for negativo, entra logo na imunoterapia. Neste caso, faz anti PD 1. E temos tido resultados bastante animadores e com toxicidade mais baixa em comparação com a quimioterapia clássica, que não tem efeito nenhum no melanoma (foi praticamente abandonada). Mas temos de nos continuar a esforçar porque ainda há doentes que não respondem. Estão em estudo muitas moléculas novas e outros inibidores de check point no domínio da imunoterapia.

E em relação à radioterapia?

MJP | A radioterapia é muito utilizada. Mesmo sendo paliativa, é importante para tirar as dores. Usa-se também para parar uma hemorragia e no tratamento da metastização cerebral. Usa-se agora também a radiocirurgia.

Todos os doentes são sujeitos a cirurgia quando chegam ao IPO?

MJP | Nos casos mais precoces, são logo retirados os sinais. Mas pode haver um caso de um individuo que chega aqui com metástases por todos os lados e aí já não tem indicação cirúrgica.

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