Saúde Online | Quais são os grandes mitos que ainda subsistem relativamente à anestesia?

Dr. Pais Martins| Esses grandes mitos têm a ver sobretudo com a segurança. Para muitos, a anestesia continua a ser algo desconhecido, pese embora todas as campanhas de divulgação sobre o tema. A anestesiologia (melhor dito que anestesia, porque a anestesiologia engloba uma série de áreas em que o anestesiologista é perito) é hoje uma ciência completamente segura e com uma reduzida morbimorbilidade associada. A medicina do intraoperatório é aquela que os doentes temem mais: pensam “vão pôr-me a dormir. Será que poderei não acordar?”. Este é um dos muito mitos que estão associados à anestesiologia.

Mas existe o risco de o doente não acordar ou essa hipótese só se coloca com doentes mais velhos?

PM | As técnicas anestésicas têm evoluído muito ao longo dos tempos. A anestesia geral, entre as várias técnicas utilizadas pelo anestesiologista, é extremamente segura e com uma reduzida taxa de complicações. Portanto, diria que podem haver desfechos fatais no intraoperatório, relacionados não só com a técnica anestésica, como também com o procedimento cirúrgico, mas esse medo do “não acordar” não tem razão de existir. Certo é que a população mundial está a envelhecer e, com o prolongar da vida, hoje é frequente um doente com 90 anos ser operado. Ora, estes doentes têm comorbilidades diversas (insuficiências respiratórias, cardíacas, etc) que podem ditar desfechos menos favoráveis. No entanto, a optimização pré-operatória destes doentes contribui significativamente para obter melhores resultados.

 

“Podemos protelar a data da cirurgia para haver uma otimização adequada do doente”

 

O anestesiologia pode aconselhar que a cirurgia não se realize?

PM | Pode e deve, se tal contribuir para melhorar o resultado do ato anestésico cirúrgico.  No entanto, se a situação for emergente, a cirurgia tem de ser feita. Não se deve iniciar o ato anestésico em doentes com expectativa de vida limitada, com elevado risco de morte ou recuperação funcional gravemente comprometida, sem discutir com a equipa e o doente, os resultados esperados e os objetivos do tratamento.

Em situações programadas, nós podemos protelar – e muitas vezes é protelada a data da cirurgia – para haver uma otimização adequada do doente. Por exemplo, um doente com asma brônquica grave e que é proposto para uma colecistectomia por litíase vesicular. Previamente à cirurgia deve haver uma optimização respiratória multifacetada.

Quando fala em “otimizar” refere-se diretamente ao quê?

PM | Passa por uma otimização da terapêutica médica que o doente está a fazer. Estes doentes são também incluídos muitas vezes em programas de fisioterapia e cinesioterapia respiratória no pré-operatório. Outra otimização que é frequentemente feita está relacionada com os níveis analíticos, como, por exemplo, os valores de hemoglobina.  Todos estes factores são e devem ser optimizados antes da operação. É um trabalho efectuado no pré-operatório que contribui para o sucesso da cirurgia. O doente não é admitido no hospital para ser anestesiado, mas sim para ser submetido a um procedimento cirúrgico ou diagnostico que requer a participação do anestesiologista. O anestesiologista é, assim, quem garante a segurança do doente.

Dr. António Pais Martins, Chefe de Serviço de Anestesiologia do Hospital São Francisco Xavier.

Quando o doente está anestesiado como é que se faz a monitorização da anestesia?

PM | A partir do momento em que o doente é proposto para cirurgia, o anestesiologista tem ao seu dispor uma monitorização clínica, instrumental e laboratorial extremamente eficaz. Quando falamos de anestesia geral, de uma forma extremamente simplista, podemos explicá-la como um triângulo, onde cada vértice corresponde a um dos três componentes da anestesia geral: a analgesia, o relaxamento muscular e estado de inconsciência. Ora é sobre estes três vértices que incide a monitorização da anestesia geral. Dependendo do estado funcional do doente e da agressão do procedimento, leia-se cirurgia, é aumentado o nível standard de monitorização.

A par disto, temos tido o desenvolvimento de algumas técnicas anestésicas, nomeadamente a anestesia regional, que veio aumentar a segurança e o bem-estar dos doentes. Nos dias de hoje, é extremamente raro que numa cirurgia dos membros inferiores, por exemplo, se tenha que recorrer à anestesia geral. Com a ecografia aplicada à anestesiologia, conseguimos bloquear os nervos seletivamente. Com este tipo de anestesia, mantemos intactas as funções respiratórias e cardiocirculatórias do doente e limitamos a um nível residual a incidência de incidentes e acidentes.

É frequente ser administrada uma quantidade demasiado alta ou demasiado baixa de anestesia?

PM | Não. O anestesiologista é também um expert em farmacologia. Portanto, todos os fármacos são administrados tendo em conta as características farmacológicas do mesmo, o peso do doente e as necessidades anestésicas. Esse mito da sobredosagem de fármacos é mais um de entre aqueles de que falávamos há pouco.

Outro medo é o de despertar no intraoperatório. Esta é uma das complicações temíveis e à qual o anestesiologista tem de estar sempre atento. Pode gerar um stress pós-traumático enorme. Imagine-se um doente acordado e paralisado, a sentir dor e a ouvir tudo o que o rodeia. Os doentes podem ficar descansados porque a probabilidade de isto acontecer – não vou dizer que é zero – mas é infinitamente reduzida. A monitorização utilizada nos dias de hoje contribui para que tal não aconteça.

 

“Outro medo é o de despertar no intraoperatório. A probabilidade de isto acontecer é infinitamente reduzida”

 

Qual é o procedimento em que o doente pede mais anestesia do que aquela que está recomendada, ou seja, em que pede uma anestesia geral em vez de uma regional?

PM | Uma das contraindicações para a realização de anestesia regional é a recusa do doente. Por exemplo, não se pode nem deve realizar uma anestesia epidural, frequentemente utilizada na obstetrícia, contra a vontade expressa da doente.

Quais são os efeitos secundários de uma anestesia no pós-operatório?

PM | Digamos que o efeito secundário mais frequente são as náuseas e vómitos. Muito desagradável para os doentes, a sua incidência está relacionada com a utilização de determinados fármacos, o tipo de cirurgia e local anatómico. Outros fatores, como a instabilidade hemodinâmica, o nível de profundidade anestésica e a presença ou não de hábitos tabágicos (os fumadores têm menos náuseas e vómitos), contribuem para a maior ou menor incidência deste efeito. No entanto, tem havido um progresso enorme no controlo destes sintomas, sou anestesiologista há mais de 25 anos, e posso dizer que o pós-operatório de hoje não tem nada a ver com aquilo que era há uns anos, quer no controlo analgésico, quer no controlo de náuseas e vómitos.

Que tipos de anestesia existem?

PM | Existem vários tipos de técnicas anestésicas: a anestesia geral, a anestesia regional, a sedação e os cuidados anestésicos monitorizados.

Uma das técnicas que tem tido um enorme desenvolvimento nos últimos anos é a anestesia regional, fruto sobretudo da aplicação da ecografia.

A anestesia do neuroeixo, nomeadamente a anestesia e analgesia epidural, muito utilizada no trabalho de parto, continua a ser o gold standart na analgesia em Obstetrícia.

A sedação é outras das técnicas anestésicas onde o anestesiologista é perito. Pensar hoje em fazer uma colonoscopia sem apoio anestésico será quase criminoso. O mesmo se passa com diversos exames de diagnostico e tratamento, realizados em doentes em idade pediátrica, em doentes com patologia oftalmológica ou  ORL. Há uma série de exames e técnicas que só podem ser feitos, com toda o conforto e segurança, com o apoio do anestesiologista.

 

“Não é recomendado que o médico que realiza o procedimento seja o responsável pela sedação. Isso dá sempre asneira”

 

A sedação é uma técnica que é feita apenas por anestesiologistas ou pode ser feita por outro médico?

PM | Isso é um ponto quente. Do ponto de vista técnico e de segurança, a sedação é uma técnica anestésica e, como tal, só deve ser feita por um anestesiologista. Se recuarmos no tempo, lembramo-nos de caso do Michael Jackson, que tinha um cardiologista a administrar-lhe um sedativo para dormir e, claro, não correu bem… Nós lidamos com fármacos extremamente potentes, depressores do estado de consciência e, em muitos casos, depressores do sistema respiratório.

A sedação tem vários níveis de profundidade. Por exemplo, uma sedação para a realização de  uma endoscopia digestiva alta, não obriga ao mesmo nível de profundidade de uma sedação para uma broncoscopia rígida. Por outro lado, cada doente é um doente, com os seus limiares álgicos e de ansiedade, com patologia associada especifica. Não é assim recomendado, que o médico que realiza o exame/procedimento seja o responsável pela sedação. Isso dá sempre asneira e, infelizmente, temos múltiplos casos que documentam o que acabo de afirmar.

Mas a realidade é que temos carência de anestesiologistas em Portugal.

PM | É um facto, é noticia frequente a falta de anestesiologistas nos hospitais portugueses. Mas esse facto não pode ser motivo para comprometermos a segurança do doente. Muitas vezes fazer uma sedação é mais difícil, do ponto de vista técnico, do que fazer uma anestesia geral. Imagine-se o que é alguém estar a fazer uma anestesia geral sem conhecimentos técnicos e sem que esteja certificado para tal. Os doentes não iriam aceitar tal facto, como não devem aceitar que uma sedação seja feita por não anestesiologistas.

Uma das terapêuticas usadas para acelerar a recuperação e evitar possíveis efeitos secundários são os Agentes Reversores de Bloqueio Neuromuscular. De que se trata?

PM | Entre outros, os relaxantes musculares são muitos usados na anestesia geral. Estes fármacos são usados para  criar as condições necessárias para o cirurgião poder operar. Têm tempos de ação próprios, que o anestesiologista conhece bem, e em função disso, vai administrando ou não. Nós tínhamos agentes reversores destes fármacos mas com elevados efeitos secundários. Com a introdução no mercado, não há muitos anos, de um agente reversor de elevada qualidade e com poucos efeitos secundários, a incidência de curarização residual nos pós-operatório foi drasticamente reduzida. Tem o problema de ter um preço elevado, que depois é diluído no custo geral da intervenção anestésico cirúrgica.

Quais são os grandes desafios que podemos esperar encontrar nos próximos anos nesta área?

PM | A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, o Colégio de Anestesiologia da Ordem dos Médicos e os Serviços de Anestesiologia dos hospitais portugueses tem a preocupação constante de formar, com cada vez maior qualidade, os anestesiologistas mais novos. Essa é a nossa grande aposta.

Outro desafio fundamental é o investimento na segurança do doente. Nós atingimos patamares de segurança fantásticos e esse vai ter de continuar a ser o enfoque. Por outro lado, não abdicamos das nossas nossas áreas de especialização: a medicina do per operatório, a medicina da dor e a medicina intensiva e de urgência.

Para além disso, a investigação. Cada vez mais, temos médicos doutorados na área da anestesiologia, que era um fenómeno residual até há bem pouco tempo. Esses doutorados serão responsáveis pela investigação de novos fármacos, novos monitores e, naturalmente, novas e inovadoras técnicas anestésicas.

Há alguma inovação ou avanço que gostasse de ver concretizado nos próximos anos?

PM | A nível terapêutico, falamos muitas vezes do anestésico ideal. Gostava que, no curto prazo, houvesse esse fármaco. Temos alguns que se aproximam dos anestésicos ideais mas, neste caso, seria um fármaco que tivesse efeitos anestésicos e analgésicos, sem causar depressão do  centro respiratório e sem efeitos cardiovasculares nocivos.

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