Prevenir ou Tratar: Eis a Questão…

Luís Gouveia Andrade

Luís Gouveia Andrade

Médico Oftalmologista

Grupo Lusíadas Saúde
Director Geral da InfoCiência

Vem este texto a propósito de um outro publicado há dias no New England Journal of Medicine1. Nele, as autoras reflectem sobre os resultados da implementação de estratégias preventivas em Medicina e sobre as dificuldades que diariamente a elas se atravessam.

Partem de um exemplo concreto, referente a trabalho publicado em 2002 no qual se apresentam os resultados de um grande estudo onde se compara o papel de uma intervenção comportamental versus o tratamento médico clássico na prevenção da Diabetes. Ao longo de um período de acompanhamento de 2,8 anos, o programa de modificação do estilo de vida reduziu a incidência de Diabetes em 58% quando comparado com o placebo. A metformina reduziu essa incidência em 31% em comparação com placebo.

Apesar da eloquência destes resultados, as seguradoras tendem a não comparticipar este tipo de programa, embora comparticipem a maioria dos tratamentos médicos para a Diabetes.

Um outro exemplo: sabe-se que os incentivos financeiros para a cessação tabágica durante a gravidez são uma estratégia comportamental eficaz, com ganhos importantes no que se refere à morbilidade e mortalidade materna e neonatal e, mesmo assim, esses incentivos não têm sido aplicados no mundo real. Apesar da eficácia desses incentivos, demonstrada pela Cochrane, com uma redução do consumo de tabaco até quatro vezes mais elevada do que a obtida com outras intervenções, este tipo de abordagem não é implementada de um modo rotineiro.

E a questão que se coloca é apenas essa: porque razão intervenções preventivas altamente eficazes são adoptadas tão lentamente ou nem o chegam a ser?

Vários motivos ajudam a responder a esta pergunta e, assim o espero, ao tomarmos consciência desses obstáculos se torne mais fácil superá-los.

Em primeiro lugar, apesar do ênfase dado à Medicina Preventiva, ela continua a ser mais um statement do que uma realidade. A maioria dos recursos disponíveis continua a ser afecto ao tratamento das doenças do que à sua prevenção. Em 2015, apenas 3% do orçamento da saúde nos Estados Unidos era utilizado em serviços preventivos e apenas recentemente se têm criado incentivos para que os hospitais participem e se envolvam actividades desta natureza.

Em segundo lugar, qualquer novo tratamento devidamente fundamentado pode receber aprovação para introdução no mercado pela FDA e pela EMA, mas os serviços preventivos tendem a ser avaliados com base na sua capacidade de gerar um retorno financeiro no curto prazo, o que, obviamente, não faz qualquer sentido e determina que esse tipo de serviços seja menorizado. Uma vez que a maioria dos seguros têm a duração de um ano, renovável ou não, as companhias não querem gastar dinheiro na prevenção da saúde dos seus segurados porque estes poderão mudar de seguro no ano seguinte e, desse modo, o seu investimento é considerado como perdido.

Na prática, muitas vezes comparticipam-se tratamentos extremamente onerosos, alguns deles com benefícios questionáveis, e não se investe em programas de prevenção, muito mais acessíveis e com melhor relação custo-eficácia.

Em terceiro lugar, as intervenções comportamentais são ainda uma área obscura para muitos profissionais. No fundo, é mais fácil prescrever um medicamento e os próprios doentes se revêm nessa prática, do que definir um programa de alteração de estilo de vida, mesmo que este se revele muito mais eficaz…

Como quarto argumento, e em estreita ligação com o anterior, a prescrição de um medicamento não é sinónimo da sua real utilização. Como sabemos, a taxa de não aderência continua a ser muito elevada e não existem ainda ferramentas válidas para a reduzir. Mas os profissionais tendem a ignorar essa realidade e insistem naquele que é o gesto mais simples e universal: receitar um medicamento para tratar uma doença. Mesmo que ele seja caro. Mesmo que ele não seja tomado. Mesmo que ele não resulte. Mesmo que ele seja menos eficaz que um programa de prevenção.

Em último lugar, surge a dificuldade de implementar estes programas em larga escala e a necessidade de modificar todo o circuito de consultas e avaliações dos pacientes. E a mudança custa sempre muito Teriam de ser criados novos protocolos de avaliação, como, no caso da cessação tabágica nas mulheres grávidas, a avaliação bioquímica do cumprimento da abstinência tabágica. O tipo de mensagem que seria transmitido, o tempo de cada consulta e de cada avaliação, tudo teria de ser repensado, provavelmente envolvendo outros parceiros sem se induzirem atrasos significativos ou complexidades administrativas sempre indesejadas. E tudo isso implica uma nova atitude face à Medicina. Tudo isso dá trabalho. E, como sempre, mudar não é fácil…

Temos, portanto, estratégias de prevenção altamente eficazes, com inquestionáveis benefícios financeiros e, sobretudo, para a saúde das populações, mas que continuam vítimas da inércia, da visão a curto-prazo, do desconhecimento, da relutância em fazer diferente…

Como mudar?

As ferramentas existem, e são cada vez melhores. O acesso à informação, as plataformas de ensino e formação à distância encurtam distância e reduzem tempo. Desse modo, diversos programas-piloto têm conseguido excelentes resultados preventivos ultrapassando as barreiras geográficas e os constrangimentos do calendário de cada um.

O trabalho dos profissionais da saúde deve ser pensado em termos de valor e não de volume e a prevenção tem de ser tão bem coberta pelas seguradoras como o tratamento, de modo a que os profissionais se sintam confortáveis para sugerir esse tipo de programas.

A noção de que a prevenção só é válida se demonstrar reduzir custos e o tratamento apenas tem de provar ser benéfico e seguro, com escassa preocupação com o preço, tem de ser revista e ambas as estratégias devem ser avaliadas com base nos mesmos critérios e em molduras temporais mais amplas. Só assim se perceberá que prevenir, em muitos casos, é mais barato e eficaz do que tratar.

Quando, todos em conjunto, formos capazes de avaliar prevenção e tratamento em pé de igualdade, usando as mesmas métricas, esta mudança de paradigma revelar-se-á mais simples e intuitiva.

Como sempre, o que importa é começar…

1 Katherine Pryor, Kevin Volpp, Deployment of Preventive Interventions — Time for a Paradigm Shift N Engl J Med Maio 2018; 378:1761-1763

 

Texto escrito na grafia anterior ao acordo ortográfico de 1990 por decisão do autor

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