Fernanda Águas, presidente da SPG: É preciso preparar os médicos para os novos desafios da especialidade

A Patologia ginecológica, por vezes grave, em mulheres mais velhas, com múltiplas comorbilidades e polimedicadas, é uma das faces de um problema que exige mais formação e serviços adaptados à nova realidade. No extremo oposto, o desafio é o da necessidade de aumentar a taxa de natalidade, fundamental para a sustentabilidade de um país. Também aqui a Ginecologia tem um papel importante a desempenhar, assumindo o acompanhando e aconselhamento das mulheres nas vertentes da fertilidade e da reprodução. Em entrevista ao SaúdeOnline, Fernanda Águas, Presidente da Sociedade Portuguesa de Ginecologia aborda alguns dos muitos desafios que convergem para uma especialidade que enfrenta hoje escassez de novos médicos e o envelhecimento dos atualmente ao serviço… Ao mesmo tempo que se assiste ao aumento da incidência de doenças como o cancro da mama e do endométrio, associados às alterações dos hábitos de vida das mulheres portuguesas

SaúdeOnline I Quais são, na atualidade, os principais desafios que a Ginecologia /Obstetrícia tem de enfrentar?

Fernanda Águas I Os avanços do conhecimento nas diferentes áreas de intervenção destas especialidades faz com que cada vez seja mais difícil o médico especialista em Ginecologia/Obstetrícia ter um domínio completo de todos os conteúdos. Na realidade estamos perante duas especialidades diferentes centradas na mulher em diferentes fases do seu ciclo de vida e que se tocam nalguns pontos.
De tudo isto resulta que na prática existem médicos especialistas mais dedicados à Ginecologia enquanto outros se dedicam preferencialmente à Obstetrícia.
A minha área de interesse é a Ginecologia e será sob esta perspetiva que irei focar as minhas respostas. O desafio permanente é a Saúde da mulher no sentido de que possamos oferecer uma assistência de qualidade.
Assim, é fundamental apostar na formação contínua e atualização dos profissionais de saúde pois são eles o pilar fundamental de todo o sistema.
SO I Muitos dos desafios da Ginecologia são transversais a outras especialidades…
FA I Permito-me destacar o fenómeno do envelhecimento da população. Sabemos que a longevidade da mulher é superior à do homem e que em Portugal a atual esperança de vida média à nascença para o sexo feminino é de 84 anos. Neste contexto somos confrontados com patologia ginecológica, por vezes grave, em mulheres mais velhas, com múltiplas comorbilidades e polimedicadas. A preparação dos médicos e dos Serviços para dar resposta a esta situação é um dos desafios dos nossos dias.
No extremo oposto o desafio é aumentar a taxa de natalidade fundamental para a sustentabilidade de uma nação e também aqui a Ginecologia tem um papel importante pelo acompanhamento e aconselhamento das mulheres no que diz respeito às questões da fertilidade e da reprodução.

SO I O que recomenda a evidência disponível relativamente à prevenção desses problemas?

FA I Seria importante que todas as mulheres pudessem ter acesso a uma vigilância ginecológica regular, investindo-se na prevenção e no diagnóstico precoce de eventuais patologias ginecológicas e da mama.

SO I Em termos de prevenção, o que poderia melhorar?

FA I A prevenção deve começar na adolescência e nessa faixa etária há que informar sobre sexualidade, contraceção e infeções sexualmente transmissíveis. O reflexo destes comportamentos será, sem dúvida, a fertilidade futura que importa preservar. Neste âmbito haverá que aproximar as adolescentes dos centros de atendimento a jovens e das consultas de Ginecologia. No inquérito sobre práticas contracetivas em Portugal que a SPG e a Sociedade Portuguesa de Contracepção (SPDC) promoveram em 2015 apenas 11,8% das adolescentes tinha tido uma consulta de Ginecologia/Planeamento Familiar no último ano.
Na fase seguinte e na área da prevenção há que melhorar os rastreios particularmente o rastreio do cancro do colo do útero que em termos de rastreio organizado, deveria ter uma expressão nacional com uniformidade de cobertura das diferentes regiões do país e também com uniformidade de testes. Neste ponto é preciso dar um passo em frente e substituir a citologia do colo do útero pelo teste de HPV como teste de rastreio nas mulheres após os 30 anos.
No que diz respeito ao cancro da mama a prevenção secundária também passa pelo rastreio organizado que, à semelhança do rastreio do cancro do colo do útero, não tem uma distribuição uniforme a nível nacional.

SO I Numa dimensão epidemiológica, quais são hoje as doenças mais frequentes abordados pela especialidade?

FA I No que respeita à patologia ginecológica benigna os miomas uterinos são os tumores mais prevalentes e afetam 60 a 80% das mulheres em todas as fases da sua vida. Apesar de benignos os miomas uterinos sintomáticos condicionam hemorragias uterinas anómalas que por originar anemias graves com repercussões na qualidade de vida das mulheres.
Também as perturbações anatómicas e funcionais do pavimento pélvico que se manifestam pelos prolapsos urogenitais e pela incontinência urinária têm vindo a aumentar, se bem que as mulheres estejam mais alertadas para a situação e existam respostas mais simples e eficazes para este problema.
Por outro lado, de entre os cancros ginecológicos destaca-se o cancro do endométrio que é a neoplasia maligna mais frequente no sexo feminino e representa 6% de todos os cancros da mulher nos países ocidentais. Tem vindo a aumentar nos últimos anos quer devido ao aumento da esperança de vida da mulher, quer aos elevados índices de obesidade fruto dos atuais hábitos de vida das populações.
As doenças da mama também são abordadas pela especialidade de ginecologia e por isso teremos que aqui destacar o cancro da mama que é a neoplasia que mais atinge a mulher, em Portugal. A incidência anual é de 6000 novos casos. Tal como o cancro do endométrio o cancro da mama também tem vindo a aumentar nos últimos anos. Daí que seja licito inferir, mais uma vez, a influência dos estilos de vida, alimentação e exercício físico.

SO I Em termos de prevenção deram-se passos gigantescos nos últimos anos: quais os mais relevantes?

FA I Neste ponto permito-me destacar a vacina contra o HPV, a única vacina que previne o aparecimento de um cancro, o do colo do útero. A nova vacina, recentemente disponibilizada, produz imunidade para nove estirpes de vírus HPV e confere uma proteção de cerca de 90% para a doença.
Introduzida no PNV em Portugal em 2008, esta vacina é administrada às raparigas dos 10 aos 13 anos e a taxa de cobertura no nosso país ronda os 90%, o que constitui um exemplo para muitos outros países europeus.

SO I Quais as recomendações relativamente ao rastreio do cancro do colo do útero?

FA I Existe o rastreio organizado e o rastreio oportunista. O rastreio organizado é da responsabilidade das ARS e é realizado nos Centros de Saúde, são rastreadas as mulheres com idades situadas entre os 25 e os 65 anos, com um intervalo de 3 anos. O teste de rastreio mais utilizado é a citologia mais vulgarmente conhecido como Papanicolau mas preconiza-se que seja substituído pelo teste de HPV em que se faz a pesquisa dos vírus suscetíveis de provocar as alterações celulares que causam o cancro do colo do útero e que poderá ser realizado de 5 em 5 anos. O teste de HPV não deverá ser realizado a mulheres com idade inferior a 30 anos.
No rastreio oportunista é admissível realizar a citologia a partir dos 21 anos ou três anos depois do início das relações sexuais.
SO I Em que idade deve ser feita a primeira consulta de ginecologia?

FA I Deverá ocorrer na adolescência preferencialmente antes do início da atividade sexual

SO I Com que regularidade se deve consultar um ginecologista?

FA I Anualmente.

SO I E relativamente Às mulheres fora da faixa etária abrangida pela vacina?

FA I Seria importante que para além da vacinação das jovens no PNV a vacina fosse acessível a mulheres mais velhas que dela não puderam beneficiar por terem ultrapassado a idade abrangida pelo PNV aquando da introdução desta vacina em 2008. Considerando o custo elevado da vacina seria recomendável que houvesse uma comparticipação por parte do estado.

SO I Após anos e anos de debate, por vezes acalorado, sobre a concentração de serviços com consequente encerramento de alguns, vive-se hoje um clima de paz. É de facto de paz, ou subsistem problemas?

FA I O debate relacionado com a rede de referenciação materno infantil, em que está incluída a assistência à mulher grávida e noutras fases da vida, não está encerrado e certamente haverá situações que poderão ser melhoradas. Há que aproveitar melhor os recursos e definir as competências e responsabilidades das várias unidades de saúde de modo a que se evitem redundâncias e se alcancem ganhos em saúde.

São recorrentes, noutras especialidades, as queixas pela escassez de recursos humanos; que há falta de especialistas. Este é um problema que também afeta a Ginecologia/obstetrícia?

FA I A questão dos recursos humanos é uma questão complexa porque nem sempre se trata de uma verdadeira escassez. A Ordem dos Médicos tem tido a preocupação de fazer uma estimativa correta e fiável do número de médicos Ginecologistas/Obstetras necessários em Portugal de acordo com rácios validados e em função da população feminina residente no nosso país. É com base nessa projeção que anualmente são abertas as novas vagas para a especialidade, processo que também tem em consideração a capacidade formativa dos serviços.
No caso dos serviços públicos a realidade mostra que muitas administrações hospitalares têm dificuldades em contratar os recém-especialistas, muitos deles formados nos seus próprios serviços, porque não lhes são atribuídas vagas nem lhes são autorizadas as propostas de contratação. Face a esta situação os serviços enfrentam dificuldades tanto pela escassez do número de médicos como também pelo envelhecimento dos seus quadros e este aumento da idade dos médicos reflete-se, sobremaneira, no funcionamento da urgência porque muitos destes médicos com idades superiores a 50 anos exercem o seu direito de pedido de dispensa de serviço noturno e após os 55 anos dispensa total de serviço de urgência. Em hospitais do interior haverá que criar condições e incentivos que possam aliciar os médicos e respetivas famílias a optar pela mudança.

SO I A subespecialização em áreas de intervenção específicas tem marcado o desenvolvimento de muitas especialidades médicas. Também é tema de discussão na Ginecologia/obstetrícia?

FA I Sim, desde logo discute-se se a Obstetrícia e a Ginecologia deveriam ser uma especialidade única, como são atualmente ou se deveriam ser duas especialidades separadas. A verdade é que o desenvolvimento que estas áreas têm conhecido nos últimos anos leva a que seja difícil ao especialista em Ginecologia/Obstetrícia manter-se atualizado em todas as áreas e dominar todas as técnicas.

SO I Em que áreas, concretamente?

FA I Dentro da Ginecologia existem as subespecializações de Ginecologia Oncológica e de Medicina da Reprodução, reconhecidas pela Ordem dos Médicos. Há ainda a Uroginecologia reconhecida como subespecialidade em muitos países europeus e outras áreas de diferenciação como a Endoscopia Ginecológica, a Patologia Cervico-Vulvo-Vaginal, a Medicina Sexual, a Ginecologia Endócrina incluindo a Menopausa, a Ginecologia da Infância e da Adolescência e a Ginecologia Psicossomática.

SO I A SPG realizou, no ano passado, um estudo a nível nacional sobre as histerectomias em Portugal. O que motivou a iniciativa e quais os principais resultados alcançados?

FA I O objetivo deste estudo foi conhecer a realidade portuguesa no que diz respeito à cirurgia mais frequente na mulher, se excluirmos a cesariana.
Tratou-se de uma análise retrospetiva das histerectomias realizadas nos hospitais públicos em Portugal entre 2000 e 2014. Durante este período de tempo verificámos uma redução de 20% do número de histerectomias e que a principal causa de histerectomias foram os miomas uterinos. Constatámos ainda que, ao longo dos anos, a abordagem destas cirurgias se alterou a favor de procedimentos cada vez menos invasivos e assim aumentaram as histerectomias realizadas por via vaginal e laparoscópica e diminuíram as realizadas por via abdominal. A atitude perante os ovários tornou-se mais conservadora e nas mulheres com menos de 55 anos deixou de ser tão habitual remover os ovários sempre que se removia o útero. A idade média a que as mulheres são submetidas a histerectomia aumentou dos 51 para os 55 anos e o número de dias de internamento diminuiu.

SO I Estamos perante um problema, ou a situação pode ser reportada como “expectável e normal”?

FA I Pelo contrário estamos perante uma evolução normal, que favorece a mulher e acompanha os avanços nas terapêuticas médicas que nos permitem recorrer menos vezes à cirurgia. Quando temos que o fazer recorremos a técnicas menos invasivas que decorrem com recuperações mais rápidas.

SO I Outra das iniciativas levadas a cabo recentemente foi a criação da Secção Portuguesa de Menopausa. Que motivos presidiram a esta decisão. Já é possível apresentar resultados da iniciativa?

FA I A Secção Portuguesa de Menopausa da Sociedade Portuguesa de Ginecologia surgiu para colmatar um vazio deixado após a extinção da anterior sociedade dedicada a esta área da saúde da mulher. Esta Secção tem desenvolvido múltiplas atividades de formação médica contínua, entre as quais se destaca a 185ª reunião da SPG, dedicada exclusivamente a esta temática. Em fase de conclusão está um documento de Consenso que mais não é do que um guia de orientação prática dirigido aos médicos, construído após uma revisão de discussão da evidência mais recente, por um grupo de médicos especialistas nesta área

SO I Têm agendada para breve a 188ª Reunião da SPG. Quais os principais pontos de interesse inscritos no programa do encontro?

FA I A reunião 188ª terá lugar nos dias 10 e 11 de Março e será dedicada à Endoscopia Ginecológica sendo organizada pela respetiva Secção. Os temas a abordar estão relacionados com as técnicas endoscópicas aplicadas à cirurgia ginecológicas nas diversas patologias.

SO I Que outras iniciativas pretende realizar durante o seu mandato?

FA I A SPG cumprirá em 2017 o calendário habitual de reuniões nacionais. Para além das anteriormente referidas terá lugar em Novembro, a última reunião do ano que terá com organizadores os corpos diretivos da secção de Uroginecologia.
A SPG integra a Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia (FSPOG) que, em Junho de 2017, reunirá em Coimbra os médicos desta especialidade num grande Congresso Nacional. Como sociedade afiliada a SPG e suas secções irão ter uma participação muito ativa organizando cursos, mesas redondas e conferências.
Conscientes dos benefícios de obter dados nacionais, pretendemos realizar novos estudos epidemiológicos retrospetivos e dar início a um projeto prospetivo de coleção de dados sobre patologias ou procedimentos selecionados em áreas do nosso domínio clínico e científico.

SO I Uma nota final….

FA I A Sociedade Portuguesa de Ginecologia (SPG) pretende dar continuidade à missão e objetivos definidos estatutariamente e que na sua essência são todos os assuntos que digam respeito à de Saúde da mulher mais especificamente na área de Ginecologia.
Esperamos continuar a ser uma referência para todos os Ginecologistas que pretendam aperfeiçoar a sua formação ou avançar para novos desafios, abarcando projetos nacionais de investigação de modo a contribuir para elevar a qualidade da assistência prestada à mulher.

MM