Luís Campos: “Principal problema das urgências é a substituição de internistas por médicos indiferenciados”

A falta de resolutividade nos cuidados primários e de alternativas para os doentes agudos nos próprios hospitais, associadas à escassa consciencialização dos cidadãos para a necessidade de uma melhor utilização dos recursos em saúde e à ausência de programas que promovam uma resposta proactiva, preventiva e de cuidados integrados, através de equipas que envolvam internistas, médicos de família e outras profissões, de forma a retirar estes doentes das urgências e do internamento leva a que os serviços de medicina se vejam transformados em verdadeiros centros de resolução dos problemas médico-sociais dos doentes.

Confrontados com “avalanchas” sazonais de doentes, profusamente reportadas pelos media, os Especialistas de Medicina Interna veem-se confrontados com situações limite, em que frequentemente têm que atender mais do dobro dos doentes que era suposto atenderem nos serviços de urgência hospitalares, tendo em conta a capacidade instalada. Mas atendem, todos, sem exceção, com custo incalculáveis para a sua própria saúde e sem que sejam compensados pelo esforço acrescido. Em entrevista ao nosso jornal, Luís Campos, Presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna e do Conselho Nacional para a Qualidade em Saúde traça o retrato de uma especialidade a braços com a falta de quase tudo: meios, profissionais, respostas alternativas ou complementares e reconhecimento por parte da tutela…. Terreno fértil para o burnout e para o desinteresse dos jovens licenciados, necessários à renovação geracional

SaúdeOnline I Situação recorrente, o “entupimento das urgências hospitalares” têm um impacto relevante na atividade da Medicina Interna, a especialidade de “primeira linha” no atendimento… Pese a dimensão do esforço investido para resolver o problema, a verdade é que a situação se repete ano após ano. Como se explica esta falta de capacidade de resposta?

Luís Campos I As urgências são uma das áreas principais da atividade assistencial dos internistas e são um dos alvos mais apetecíveis para os media e consequentemente mais sensíveis para os políticos, por isso é uma das áreas onde as explicações simplistas e as soluções milagrosas mais proliferam. No entanto, se existe problema em que este tipo de abordagem demagógica é mais inadequado, pela sua complexidade, esse problema é precisamente o das urgências.

Na realidade temos, em Portugal, um grave problema nas urgências, porque somos o país europeu em que os cidadãos mais recorrem às urgências hospitalares: sete em cada dez portugueses recorre anualmente a estas urgências, quando a média europeia é menos de metade deste valor, por outro lado, 40 a 50% destas admissões não são urgentes e podiam ser resolvidas noutros locais.

A questão é que as urgências são, ao mesmo tempo, a confluência das disfunções do sistema de saúde, a montante a jusante, e um local de escolha para os doentes. Isto quer dizer que o problema não é o da capacidade de resposta porque, apesar de tudo, quando os doentes recorrem às urgências vêm os seus problemas de saúde resolvidos e por isso é que continuam a ir lá. Esta situação tem-se mantido ao longo dos anos e o seu agravamento nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde tem sido amenizado pela proliferação dos chamados “Atendimentos Permanentes “ no sector privado.

 SO I Geralmente apontam-se as culpas do excesso de recurso às urgências, aos cuidados de saúde primários; que estes não respondem às necessidades, ajustando horários, reforçando equipas… É este nível de cuidados a “nascente” do problema?

LC I Na realidade a explicação mais habitual é a falta de médicos de família, no entanto este argumento é falacioso, na medida em que apesar de estarmos no top europeu das admissões na urgência somos também dos países com um maior rácio de médicos de família por mil habitantes. Por outro lado não verificamos uma maior percentagem de doentes não urgentes (verdes e azuis da triagem de Manchester) nas regiões com maior carência de médicos de família. Poderá haver um problema de acesso ao médico de família, agravado pela persistência de cuidados primários a duas velocidades: as Unidades de Saúde Familiares, resultantes da reforma dos cuidados primários, e onde os doentes têm mais acesso aos seus médicos de família, e os centros de saúde tradicionais, apelidados de UCSP (Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados) onde o acesso dos doentes é menor, no entanto também o problema do acesso não parece ser muito significativo, porque não existe uma diminuição do número de admissões na urgência nas regiões com mais USF e porque, quando se alargam os horários nos centros de saúde, em alturas de crise, como aconteceu neste Inverno, os centros de saúde mantêm-se com pouca procura e as pessoas preferem continuar a recorrer ao hospital. Podemos assim concluir que a falta de médicos de família ou as questões no acesso não são determinantes para retirarem os doentes das urgências hospitalares e podemos inferir que a questão se prende mais com a falta de resolutividade nos cuidados primários.

Alguns inquéritos concluem que os doentes procuram as urgências porque têm exames complementares, porque têm especialistas, às vezes porque estão próximas, porque estão abertas 24h e porque têm mais confiança nos hospitais.

Mas pensamos que os hospitais também têm alguma quota de responsabilidade, se criassem mais alternativas para os doentes agudos não urgentes, dentro dos próprios hospitais, como, por exemplo, estipularem vagas nas consultas para doentes não programados ou investirem mais nos hospitais-de-dia.

Depois, é preciso olhar para um grupo particular de doentes que são os grandes utilizadores das urgências mas também de todos os recursos na saúde, que são os doentes idosos, frágeis com polipatologia. Estes doentes são complexos, descompensam facilmente, e têm sido tratados de uma forma fragmentada, reactiva, episódica e através das urgências.

 SO I Que soluções aponta então para diminuir o recurso às urgências hospitalares?

LC I Se quisermos diminuir o recurso às urgências temos que aumentar a capacidade resolutiva dos cuidados primários, implementar alternativas para os doentes agudos nos próprios hospitais, conscientizar os cidadãos para a necessidade de uma melhor utilização dos recursos em saúde e implementar programas que promovam uma resposta proactiva, preventiva e de cuidados integrados, através de equipas que envolvam internistas, médicos de família e outras profissões, de forma a retirar estes doentes das urgências e do internamento.

 SO I As taxas moderadoras foram introduzidas, alegadamente, para moderar o recurso injustificado às urgências. Não funcionam, comprovadamente. O que falhou?

LC I A questão é que existe uma larga percentagem de doentes que tem isenção de taxa moderadora e, por outro lado, se não obteve esse objetivo dito “moderador” é porque é ineficaz enquanto instrumento para obter esse fim.

 SO I Quem recorre a um serviço de urgência constata de imediato a falta de pessoal que afeta estes serviços. É possível colocar mais recursos humanos aos SU, sem “destapar” outra áreas?

LC I É verdade que as limitações à contratação, que tem existido nos últimos anos, tem afectado os hospitais e como tal também os serviços de urgência. No entanto, creio que o principal problema é a substituição dos internistas por médicos indiferenciados, muitos deles contratados a empresas externas, que tem acontecido em muitos hospitais, arrastada pela implementação das equipas “fixas”, médicos que não conhecem o hospital, não trabalham em equipa, não têm capacidade de decisão e provocam muitos internamentos desnecessários, além de representarem um risco acrescido para os doentes numa das áreas mais vulneráveis do hospital, onde a experiência e a competência dos médicos é mais importante. Alguns hospitais, como é o caso do Hospital Garcia de Orta, abandonaram esta solução e voltaram à rotação das equipas no serviço de urgência.

 SO I Uma das críticas que também se ouve amiúde, é a de que há um excessivo recurso a internos para suprir necessidades. É verdade?. É problemático?

LC I É verdade que os internos têm sido fundamentais para evitar ruturas drásticas nos serviços de urgência, sendo, muitas vezes, empurrados para a linha da frente sem apoio suficiente, às vezes acabados de entrar na especialidade, particularmente quando são escalados para as chamadas “equipas fixas”, e só a sua dedicação, a sua ética profissional e o seu empenho em adquirir precocemente competências nesta área tem evitado males maiores. Mas esta não é uma situação sustentável: em muitas equipas o rácio de assistentes para internos é de dois para oito e isto põe em risco os doentes e não permite uma formação condigna.

 SO I O problema da sobrecarga das urgências é só pelo exagerado recurso às urgências ou também se deve ao défice de capacidade organizacional das próprias unidades hospitalares?

LC I Não, não se deve apenas ao exagerado número de doentes que procuram as urgências mas também a problemas a jusante das urgências, que não são apenas de natureza organizacional. Há razões que são estruturais: em alguns casos temos hospitais subdimensionados para a população de referência, como é o caso do Hospital Fernando da Fonseca. Por outro lado, assistiu-se a uma diminuição temerária do número de camas nos hospitais de agudos, num país que já tem pouco mais de 60% do número de camas por mil habitantes, comparado com a média dos países na Europa, a necessidade de internistas tem crescido mais rapidamente que o número de internistas formados, a falta de resposta dos cuidados continuados que penaliza mais algumas regiões como a de Lisboa e Vale do Tejo e a falta de camas de cuidados paliativos.

Mas, para além disso, os hospitais estão espartilhados em silos, de acordo com órgãos ou sistemas, um modelo cada vez mais inadequado para a tipologia de doentes que hoje temos que internar: doentes idosos e com multipatologia, doentes que beneficiariam mais de um modelo departamental onde a Medicina Interna tomasse conta dos doentes e coordenasse a intervenção das outras especialidades, tal como já existe no Hospital Pedro Hispano, no Hospital Beatriz Ângelo, Hospital CUF Porto ou no Hospital da Luz. Também a falta dum sistema de planeamento de altas em muitos serviços ou de uma gestão comum de camas em alguns hospitais.

 SO I Para além da vertente médica têm também que lidar, no dia-a-dia, com questões sociais: abandono de doentes pelas famílias, etc. É um problema com dimensão ou traduz exceções? Acha que também poderá ser um factor que dificulta as altas no internamento?

LC I Sem dúvida. É um problema gravíssimo e que se tem agravado progressivamente. Os serviços de Medicina estão transformados em verdadeiros centros de resolução dos problemas médico-sociais dos doentes a par da insuficiência de resposta na comunidade que tem provocado uma acumulação dos camados “casos sociais “ nas nossas enfermarias, que, pelo menos num hospital, já representa um quarto dos doentes.

 SO I O sistema de triagem de Manchester surgiu como panaceia… Cumpre o seu objetivo?

LC I A triagem por prioridades é fundamental para esse objectivo mas é ineficaz como mecanismo dissuasor para o recurso às urgências. A lógica do sistema de triagem de Manchester é estabelecer tempos limite de atendimento de acordo com a prioridade de cada grupo, penalizando os doentes não urgentes, verdes e azuis, com longos tempos de espera. No entanto, os doentes verdes e azuis têm, na sua grande maioria, situações simples como amigdalites, infecções urinárias, lombalgias e outras que apenas necessitariam da observação dum médico e de uma prescrição para ficarem resolvidas e irem-se embora. Como isto não acontece, estes são precisamente os doentes que se acumulam nas salas de espera e acabam por chamar as televisões. A solução seria assim criar uma via rápida para estes doentes, fazendo com que estes doentes sejam vistos por uma equipa diferente, num local adjacente à urgência, num Centro de Atendimento de Doentes Agudos, não urgentes, que separasse os fluxos e permitisse adequar melhor as equipas médicas em cada sector, oferecendo a segurança do acesso aos meios da urgência quando necessário ou a retriagem de doentes mal triados. Esta solução está implementada com sucesso no Hospital de S. Francisco Xavier, desde 1994.

 SO I A questão da sobrecarga das urgências durante o inverno é inevitável?

LC I A sobrecarga das urgências durante o inverno é um problema mas é um problema cíclico, previsível e, como tal deve ter resposta. A sazonalidade é uma característica de muitas atividades humanas. E a primeira mudança de atitude é que a variabilidade do fluxo nas admissões urgentes não surja como se fosse algo não expectável e inesperado. Não é! E deve ter a mesma resposta, encontrada para muitas outras áreas, como por exemplo o turismo, com contratações temporárias, gestão regional da capacidade instalada, criação de alternativas fora das urgências, campanhas de informação e planos de contingência.

 SO I Trabalho extraordinário…. Pode atenuar? Quais os limites e questões associadas?

LC I A diminuição do pagamento das horas extraordinárias foi um problema grave para a flexibilidade das organizações, que recorriam a este mecanismo como forma de fazer face à variabilidade que existe nesta área e de suprir as insuficiências de pessoal e, por outro lado, foi uma injustiça para quem, como os internistas, continua a ser chamado constantemente a esforços suplementares sem que isso se traduza numa retribuição devida.

 SO I Porque é que a chamada reforma das urgências não resolveu o problemas das urgências?

LC I A reforma, de que eu fui um dos responsáveis, foi implementada na sua quase totalidade mas não poderia prevenir o atual problema das urgências porque foi essencialmente uma reforma estrutural. Os objetivos da reforma de 2008 foram a redefinição da rede de urgências, de forma a melhorar o acesso a este tipo de serviços, a equidade nesse acesso e a qualidade da assistência, garantindo que os hospitais ou centros de saúde tinham capacidade de resposta para o nível de urgência que neles estava sediada. Esta reforma foi, além disso, quem definiu, na prática, a atual configuração da rede de hospitais agudos, levando a uma concentração desses hospitais, que passaram dos 73 para os atuais 40. Com a proposta complementar de 45 Serviços de Urgência Básica, dos quais estão a funcionar 41, conseguiu que mais de 90% da população ficasse a menos de meia hora de qualquer ponto de urgência.

SO I A decisão de extinguir centenas s serviços de atendimento “urgente” nos cuidados de Saúde primários (SUB, SAP, etc.) que se verificou nos últimos anos foi sensata?

LC I Em relação aos Serviços de Atendimento Permanente é preciso dizer que estes serviços eram utilizados como verdadeiros serviços de urgência, quando não tinham condições para responder como tal, porque na sua grande maioria tinham apenas um médico e não havia equipamento, nem sequer material de reanimação. No entanto as ambulâncias despejavam nestes serviços, doentes com enfarte, traumatizados e outros doentes emergentes. Assim, o encerramento dos SAP aumentou a segurança dos doentes. Por outro lado, a criação de um terceiro nível de urgência, com a criação de 45 Serviços de urgência básica, permitiu instalar uma resposta para doentes urgentes, com condições mínimas, em locais muito distantes dos hospitais com emergências médico-cirúrgicas ou polivalentes. Finalmente muitos SAP tinham um movimento noturno muito reduzido, mobilizando os médicos de família e diminuindo a sua disponibilidade para a realização consultas.

Assim, acho que foi benéfico o encerramento dos SAP, o problema foi que, em alguns centros de saúde, além de se acabar com o atendimento à noite acabou também a capacidade de atendimento não programado para os doentes agudos não urgentes, e isso sim foi penalizador para os doentes.

 SO I Pensa que a criação da especialidade de emergência poderia resolver o problema?

LC I A criação da especialidade de Emergência tem vindo a ser defendida por alguns, mesmo internistas, como a grande panaceia do problema das urgências. Pensamos que esta é uma das maiores mistificações. Na realidade, a emergência é uma área específica de conhecimento, existem patologias que quase só aparecem nestes serviços, representa uma fase particular de muitas patologias, é uma forma diferente de abordar os doentes, é uma área de formação e investigação e, como tal, deve ser uma área onde é desejável que haja alguns especialistas que desenvolvam competência neste domínio, e os especialistas melhor preparados para desenvolver esta competência são os internistas. A Emergência deve ser uma das diferentes expressões fenotípicas da Medicina Interna, podendo ser uma área de diferenciação para alguns, mas a urgência deve continuar a ser um local assistencial privilegiado da Medicina Interna e todos os internistas devem manter actividade nesta área.

Defendemos que a criação da especialidade seria um erro colossal. A competência permite tudo o que a especialidade permite mas o contrário não é verdadeiro. A criação da especialidade significaria condenar jovens licenciados a ficarem no serviço de urgência até à sua reforma, numa área de elevadíssimo burn out, sem possibilidade de retorno nem de acumulação com outras funções, significaria criar mais muros nos hospitais e dificultaria uma gestão flexível de recursos humanos. Além disso, a criação desta especialidade em alguns países não melhorou o problema das urgências. Estas as razões porque, em nome da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, nos declaramos contra a criação da especialidade de Emergência.

 SO I Fala-se muito do burnout dos médicos… Existem dados que permitam fixar qual a situação, a este nível, na Medicina Interna?

LC I Infelizmente o estudo promovido pela Ordem dos Médicos, em 2016, e que abrangeu 9176 médicos mostra resultados muito preocupantes, como sejam 66% dos médicos com exaustão emocional, mas só sabemos que a Medicina Interna não está entre as cinco melhores especialidades nem nas cinco piores. O que sabemos é que os internistas e as internistas portugueses têm sido sujeitos a uma sobrecarga brutal, porque têm que dar resposta a esta sobrecarga nas urgências, à grande variabilidade no afluxo, à sobrecarga no internamento, fazendo com que às vezes tenhamos que assistir ao dobro dos doentes da lotação dos nossos serviços. E esta resposta tem sido dada de forma abnegada, competente, por respeito ético com os doentes, mas isto não é sustentável nem é justo. Não é sustentável porque a necessidade de internistas tem crescido de forma mais rápida do que o numero de internistas formados, e não é justo, porque isto é feito à custa de milhares de horas a mais a acumularem-se na bolsa de horas, de folgas que não são tiradas por solidariedade com os colegas, de horas extraordinárias pagas a preços aviltantes. Ao contrário das especialidades cirúrgicas, em que há incentivos para efetuarem mais cirurgias, este esforço adicional de cuidar dos doentes, para além da lotação do serviço, não tem nenhum reconhecimento. A vida pessoal e familiar fica de pantanas. Os jovens licenciados a quem a Medicina Interna atrai, pensam duas vezes antes de optarem por esta especialidade. É urgente dignificar e recompensar devidamente o trabalho dos internistas, sem o qual os hospitais se desmoronariam como um baralho de cartas, para mal dos doentes.